Приложение 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии

Приложение 1
к Положению
об условиях, порядке назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости
(инвалидности) выборным должностным лицам
местного самоуправления и депутатам Собрания депутатов
Кизильского муниципального,
осуществлявших, свои полномочия
на постоянной основе в органах местного
самоуправления Кизильского муниципального района

                                  Главе Кизильского муниципального района

                                  _______________________________________

                                                       инициалы и фамилия

                                  _______________________________________

                                                   фамилия, имя, отчество

                                                                заявителя

                                  Домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                                Заявление

     В    соответствии      с    Уставом    муниципального    образования

"Кизильский  муниципальный    район",  Положением  об  условиях,  порядке

назначения и выплаты ежемесячной доплаты к страховой пенсии  по  старости

(инвалидности) отдельным категориям  граждан  Кизильского  муниципального

района прошу установить мне ежемесячную  доплату  к  страховой    пенсии,

назначенной  в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации

(возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии),

     (нужное подчеркнуть).

     Страховую пенсию

_________________________________________________________________________

                              (вид пенсии)

получаю в

_________________________________________________________________________

(наименование органа, назначающего страховую пенсию)

     При    возникновении    обстоятельств,    препятствующих     выплате

ежемесячной доплаты  к  страховой   пенсии,  обязуюсь  в  5-дневный  срок

сообщить об этом в Управление  социальной  защиты  населения  Кизильского

муниципального района

"__" ____________ 20__ г. ___________________ ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Доплату к страховой пенсии прошу перечислять на счет ____________________

в _______________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

____________________________________________________________________ либо

в почтовое отделение N __________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.            ____________________________________

                                              (подпись заявителя)