Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 25.09.2023 N 648

Приложение N 2
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании,
пересмотра индивидуальной
программы предоставления
социальных услуг

__________________________________________

(наименование медицинской организации Оренбургской области)

Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании

Фамилия __________________________ имя ______________________________

отчество (при наличии) __________________, дата рождения ________________.

Место жительства: область ____________________________________________,

район ____________________, населенный пункт __________________________,

улица _______________, дом ________, корпус ________, квартира __________.

Группа инвалидности _________________________________________________.

Основной диагноз ____________________________________________________.

Сопутствующие заболевания ___________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Заключение медицинской организации о состоянии здоровья (о наличии/отсутствии частичной или полной утраты способности осуществлять самообслуживание):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Наименование должности лица, уполномоченного на подписание заключения
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.

(дата выдачи заключения)				(номер контактного телефона)