Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатного двухразового питания обучающимся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которых организовано областными государственными образовательными организациями, осуществляющими образовательную деятельность по основным общеобразовательным программам на дому

Приложение N 1
к Порядку
обеспечения бесплатным двухразовым
питанием обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья, обучение
которых организовано областными
государственными образовательными организациями,
осуществляющими образовательную
деятельность по основным общеобразовательным
программам на дому, в том числе возможность
замены бесплатного двухразового питания
денежной компенсацией

рекомендуемый образец

Заявление
о предоставлении бесплатного двухразового питания обучающимся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которых организовано областными государственными образовательными организациями, осуществляющими образовательную деятельность по основным общеобразовательным программам на дому

Руководителю ________________________________

(наименование образовательной организации)

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)

_____________________________________________

законного представителя обучающегося,

_____________________________________________

совершеннолетнего обучающегося),

проживающего по адресу: ______________________

(индекс, адрес)

_____________________________________________

Паспорт серия __________ N ___________________

Дата выдачи: _________________________________

Кем выдан: __________________________________

Номер телефона ______________________________

Прошу предоставить в соответствии с абзацем вторым части 2 статьи 16 Закона Томской области от 12 августа 2013 года N 149-ОЗ "Об образовании в Томской области" бесплатное двухразовое питание

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

обучающемуся _____ класса (группы), на период с __________ по ____________, дата рождения: _________, свидетельство о рождении (паспорт): серия _______ N ______,

проживающему по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что обучающийся является обучающимся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которого организовано областной государственной образовательной организацией, осуществляющей образовательную деятельность по основным общеобразовательным программам на дому.

Законный представитель обучающегося (совершеннолетний обучающийся) проинформирован, что в случае изменения обстоятельств, влияющих на получение бесплатного двухразового питания, обязуется в срок до 5 рабочих дней со дня возникновения таких обстоятельств письменно проинформировать образовательную организацию об изменении обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающегося лицом с ограниченными возможностями здоровья.

_________	____________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Я ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

даю согласие __________________________________