Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатного двухразового питания обучающимся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которых организовано областными государственными образовательными организациями, осуществляющими образовательную деятельность по основным общеобразовательным программам на дому

Приложение N 1
к Порядку
обеспечения бесплатным двухразовым
питанием обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья, обучение
которых организовано областными
государственными образовательными организациями,
осуществляющими образовательную
деятельность по основным общеобразовательным
программам на дому, в том числе возможность
замены бесплатного двухразового питания
денежной компенсацией

рекомендуемый образец

Заявление
о предоставлении бесплатного двухразового питания обучающимся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которых организовано областными государственными образовательными организациями, осуществляющими образовательную деятельность по основным общеобразовательным программам на дому

Руководителю ________________________________

(наименование образовательной организации)

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)

_____________________________________________

законного представителя обучающегося,

_____________________________________________

совершеннолетнего обучающегося),

проживающего по адресу: ______________________

(индекс, адрес)

_____________________________________________

Паспорт серия __________ N ___________________

Дата выдачи: _________________________________

Кем выдан: __________________________________

Номер телефона ______________________________

Прошу предоставить в соответствии с абзацем вторым части 2 статьи 16 Закона Томской области от 12 августа 2013 года N 149-ОЗ "Об образовании в Томской области" бесплатное двухразовое питание

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

обучающемуся _____ класса (группы), на период с __________ по ____________, дата рождения: _________, свидетельство о рождении (паспорт): серия _______ N ______,

проживающему по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что обучающийся является обучающимся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которого организовано областной государственной образовательной организацией, осуществляющей образовательную деятельность по основным общеобразовательным программам на дому.

Законный представитель обучающегося (совершеннолетний обучающийся) проинформирован, что в случае изменения обстоятельств, влияющих на получение бесплатного двухразового питания, обязуется в срок до 5 рабочих дней со дня возникновения таких обстоятельств письменно проинформировать образовательную организацию об изменении обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающегося лицом с ограниченными возможностями здоровья.

_________	____________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Я ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

даю согласие _____________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку в целях предоставления бесплатного двухразового питания следующих персональных данных моих персональных данных и персональных данных моего ребенка: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места проживания, данные о паспорте или ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер, кем и когда выдан), то есть на совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня подписания настоящего заявления до дня, следующего за днем получения _________

_________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

_________	____________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

___________________

(дата)