Приложение N 2. Заявление о внесении в реестр субъектов предпринимательской деятельности и физических лиц, применяющих специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", пострадавших в результате обстрелов со стороны вооруженных формирований Украины и террористических актов, на территории города Новошахтинска

Приложение N 2
к Порядку формирования реестра субъектов
предпринимательской деятельности и
физических лиц, применяющих специальный
налоговый режим "Налог на профессиональный
доход", пострадавших в результате
обстрелов со стороны вооруженных
формирований Украины и террористических
актов, на территории города Новошахтинска

                                                      Главе

                                                  Администрации

                                              города Новошахтинска

                                            _______________________

                                                     Ф.И.О.

                                Заявление

    о внесении в реестр субъектов предпринимательской деятельности и

    физических лиц, применяющих специальный налоговый режим "Налог на

 профессиональный доход", пострадавших в результате обстрелов со стороны

вооруженных формирований Украины и террористических актов, на территории

                          города Новошахтинска

1. Данные заявителя

Заявитель
	(Полное наименование и организационно-правовая форма пострадавшего субъекта предпринимательской деятельности и (или) фамилия, имя, отчество (при наличии) самозанятого гражданина)
ИНН
ОГРН/ ОРГНИП (за исключением самозанятых граждан)
Основной ОКВЭД (за исключением самозанятых граждан)
Руководитель предприятия (за исключением самозанятых граждан)
	(Ф.И.О., должность)
Юридический адрес
Фактический адрес (в случае несовпадения с юридическим адресом)
Контактное лицо
	(Ф.И.О., должность)
Электронная почта
Телефон

2. Данные по событию нанесения ущерба

Дата причинения ущерба
Адрес (местонахождение) поврежденного объекта недвижимого имущества и (или) имущества, используемого в предпринимательской деятельности (далее - имущество)
	(улица, номера дома/корпус/литер, наименование строения/здания, номер офиса, комнаты, наименование помещения и т.п.)
Информация о поврежденном имуществе
Размер ущерба, руб.

Опись документов, подтверждающих факт, сумму нанесения  ущерба имуществу,

в том числе фотоматериалы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На обработку персональных данных согласен.

Заявитель __________________ __________________ __________________

              (подпись)           (Ф.И.О.)             (дата)

Управляющий делами Администрации города

Ю.А. Лубенцов