Приложение. Заявление на компенсацию расходов на оплату санаторно-курортного лечения

Приложение
к Порядку и условиям

В КОГКУ "____________________________ ____________________________________" от __________________________________ ____________________________________ ____________________________________, проживающего(ей) по адресу: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________, дата рождения _______________________, телефон: ____________________________, паспорт: серия __________ N __________, дата выдачи _________________________, кем выдан ___________________________ ____________________________________ ____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением Правительства

Кировской области от  07.10.2022  N 548-П  "О  дополнительной  социальной

поддержке  членов  семей  граждан,  призванных  на  военную     службу по

мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации" компенсацию расходов

на оплату санаторно-курортного лечения.

     Гражданин, на основании данных которого  запрашивается  данная  мера

социальной поддержки ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) участника специальной военной

 операции, дата рождения, зарегистрирован по адресу, паспортные данные,

                                 СНИЛС)

     Компенсацию прошу перечислить (нужное отметить):

 через кредитно-финансовую организацию _________________________________

                                              (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                              (номер счета)

 через отделение почтовой связи ________________________________________

                                            (номер отделения)

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

     Предупрежден(а) об уголовной ответственности  за  мошенничество  при

получении выплат в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

"___" _________________ 20___ г.

__________________ (подпись)

/_________________________/ (расшифровка)

                            Расписка-уведомление *

Заявление и документы гражданина _______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ___________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                            Расписка-уведомление *

Заявление и документы гражданина _______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ___________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

* Заполняется специалистом.