Приложение N 3. Опросный лист участника опроса

Приложение N 3
к Порядку назначения и проведения
опроса граждан на территории
Дальнереченского городского округа

                                      ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

                                     участника опроса

___________________________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования (части его территории), в котором (на которой)

                                 проводится опрос граждан)

                             "__" _________________ ______ года

                              (дата проведения опроса граждан)

___________________________________________________________________________________________

                  (вопрос, предлагаемый при проведении опроса граждан)

+-----+----------+--------+------------+----------------+------------+---------+----------+

|N п/п| Фамилия, |  Дата  |Адрес места |Данные паспорта |   Мнение   | Подпись | Подпись  |

|     |   имя,   |рождения|жительства /| (серия, номер, | участника  |участника|  лица,   |

|     | отчество |        |Адрес места |  кем и когда   |   опроса   | опроса  |выдавшего |

|     |(последнее|        |регистрации |выдан) или иного|  граждан   |         | опросный |

|     |  - при   |        |            |   документ,    +-----+------+         |   лист   |

|     | наличии) |        |            |удостоверяющего | за  |против|         |          |

|     |          |        |            |   личность)    |     |      |         |          |

+-----+----------+--------+------------+----------------+-----+------+---------+----------+

|  1  |    2     |   3    |     4      |       5        |  6  |  7   |    8    |    9     |

+-----+----------+--------+------------+----------------+-----+------+---------+----------+

|  1  |          |        |            |                |     |      |         |          |

+-----+----------+--------+------------+----------------+-----+------+---------+----------+

|  2  |          |        |            |                |     |      |         |          |

+-----+----------+--------+------------+----------------+-----+------+---------+----------+

|     |          |        |            |                |     |      |         |          |

+-----+----------+--------+------------+----------------+-----+------+---------+----------+

Председатель Комиссии    __________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись и

                                                 дата ее внесения)

Секретарь Комиссии       __________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись и

                                                 дата ее внесения)