Приложение N 3. Форма направления на проведение лабораторного обследования пациентов на ОРВИ и грипп

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19.09.2023 N 2188-п

                                 Форма

     направления на проведение лабораторного обследования пациентов

                            на ОРВИ и грипп

(направление оформляется в 2-х экземплярах)

Штамп учреждения

Название лаборатории____

_______________________

Адрес, телефон__________

Штамп

учреждения

Название лаборатории_____

________________________

Адрес, телефон___________

НАПРАВЛЕНИЕ

на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть)

Регистрационный N__________________

Ф.И.О.______________________________

Пол (м: ж) ___Дата. мес., год рож._______

Адрес______________________________

Прибыл из-за рубежа__дата______страна

Диагноз_____________________________

в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Работник свиноводства, птицеводства, содержит на подворье птицу (подчеркнуть)

Состояние тяжести:___________________

Атипичное течение___________________

Из группового очага __________________

Название ЛПУ_______________________

дата вакцинация против гриппа_________

название вакцины __________серия_____

Дата взятия материала "__" ___________

20 ___г.

Вид клинического материала:

Мазки из носоглотки
Мазки из ротоглотки
Мокрота
Бронхоальвеолярный лаваж
Секционный материал

Врач (ФИО)___________ тел.___________

Личная печать

Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию

время_______ дата "___" _____________

20____ г.

Результат

исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп