Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку предоставления из бюджета
городского округа город Буй
Костромской области юридическим
лицам и индивидуальным
предпринимателям, осуществляющим
деятельность в сфере
жилищно-коммунального хозяйства на
территории городского округа город Буй
Костромской области, субсидий в целях
возмещения затрат, связанных с
выполнением работ по содержанию и
ремонту бань общего пользования на
территории городского округа
город Буй Костромской области

Форма
заявления о предоставлении субсидии

                              Заявление

     1. Прошу предоставить субсидию _____________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

          (местонахождение/адрес, контактный телефон)

на  возмещение  затрат,  связанных  с  выполнением  работ по содержанию и

ремонту бань общего пользования на территории городского округа город Буй

Костромской области

_________________________________________________________________________

                               (вид работ)

     В размере __________________________________________________ рублей.

                          (сумма цифрами и прописью)

     Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет ________________

_________________________________________________________________________

 (платежные реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     2. Настоящим подтверждаю:

     достоверность  и  полноту  информации,   содержащейся   в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     с  условиями  Порядка  предоставления  из  бюджета городского округа

город  Буй  Костромской  области  юридическим  лицам   и   индивидуальным

предпринимателям,      осуществляющим      деятельность      в      сфере

жилищно-коммунального хозяйства на территории городского округа город Буй

Костромской  области,  субсидий  в  целях  возмещения затрат, связанных с

выполнением  работ  по  содержанию  и  ремонту бань общего пользования на

территории городского округа город Буй Костромской области, утвержденного

постановлением  администрации  городского  округа  город  Буй Костромской

области от "__" ___________ 20__ года N _________, ознакомлен и согласен;

     соответствие _______________________________________________________

                    (полное и сокращенное наименование (для юридического

                                          лица)

     на  первое  число  месяца,   предшествующего   месяцу,   в   котором

планируется  заключение  соглашения  о  предоставлении  субсидии,  подача

заявления  в  администрацию  городского  округа  город  Буй   Костромской

области,  требованиям,   установленным   пунктами   2,   3,   6   Порядка

предоставления из бюджета городского округа город Буй Костромской области

юридическим  лицам  и  индивидуальным  предпринимателям,   осуществляющим

деятельность  в  сфере  жилищно-коммунального  хозяйства  на   территории

городского  округа  город  Буй  Костромской  области,  субсидий  в  целях

возмещения  затрат, связанных с выполнением работ по содержанию и ремонту

бань  общего  пользования  на  территории  городского  округа  город  Буй

Костромской    области,    утвержденного   постановлением   администрации

городского округа город Буй Костромской области от "__" _______ 20__ года

N _________________________

     3. Об  ответственности  за  предоставление  заведомо   недостоверной

информации в документах на предоставление субсидии предупрежден _________

______________________ (подпись).

Приложения:

Руководитель ____________________________ ___________ ___________________

                 (полное наименование       (подпись)      (Ф.И.О.)

                   юридического лица,

                    индивидуального

                    предпринимателя)

     М.П.

Дата регистрации заявления: "__" _____________ 20__ года

Регистрационный N _______________________________________________________

                  (заполняется отделом городского хозяйства администрации

                              городского округа город Буй)

_____________ __________________________

   (подпись)         (Ф.И.О.)