Приложение N 6. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях" на
территории городского округа город
Буй Костромской области

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги Администрация городского округа город Буй Костромской области

                            Заявление

      о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении

                          жилого помещения

    1. Заявитель ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

    Телефон: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Адрес электронной почты:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

    Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование ___________

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________________, дата выдачи ________________

_________________________________________________________________________

кем выдан ____________________________ код подразделения ________________

    Адрес регистрации по месту жительства _______________________________

_________________________________________________________________________

    2. Представитель заявителя:

    - физическое лицо

    Сведения о представителе ___________________________________________

________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

    наименование ________________________________________________________

серия, номер _____________________, дата выдачи _________________________

    Контактные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (телефон, адрес электронной почты)

    Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ________

_________________________________________________________________________

    - Индивидуальный предприниматель

    Сведения об индивидуальном предпринимателе:

    Полное наименование _________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРНИП _______________________ ИНН ______________________________________

    Контактные данные ___________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

    Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ________

_________________________________________________________________________

    - юридическое лицо

    Сведения о юридическом лице:

    Полное наименование __________________________________________________

__________________________________________________________________________

ОГРН ___________________________ ИНН _____________________________________

    Контактные данные ____________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

    - сотрудник организации

    Сведения о представителе _____________________________________________

__________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

    наименование _________________________________________________________

серия, номер ___________________________________, дата выдачи ____________

__________________________________________________________________________

Контактные данные ________________________________________________________

                         (телефон, адрес электронной почты)

    Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _________

__________________________________________________________________________

    - руководитель организации

    Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование _____________________________________________________________

серия, номер __________________________________, дата выдачи _____________

__________________________________________________________________________

Контактные данные _________________________________________________

                         (телефон, адрес электронной почты)

    Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _________

__________________________________________________________________________

    3. Категория заявителя:

    - малоимущие граждане

    - наличие льготной категории

    4. Причина отнесения к льготной категории:

    4.1. Наличие инвалидности

    - инвалиды

    - семьи, имеющие детей-инвалидов

    Сведения о ребенке-инвалиде: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

    4.2. Участие   в   войне,   боевых   действиях, особые  заслуги перед

государством

    - участник событий (лицо, имеющее заслуги)

    - член семьи (умершего) участника

    Удостоверение _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении   особого

риска

    - участник событий

    - член семьи (умершего) участника

    Удостоверение _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    4.4. Политические репрессии

    - реабилитированные лица

    - лица, признанные пострадавшими от политических репрессий

    Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _________

_________________________________________________________________________

    4.5. Многодетная семья

    Реквизиты удостоверения многодетной семьи ___________________________

_________________________________________________________________________

     (номер, дата выдачи, орган (МФЦ), выдавший удостоверение)

    4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью

    Документ, подтверждающий отнесение к категории ______________________

_________________________________________________________________________

    4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей

    Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей ______________

_________________________________________________________________________

    Дата, когда необходимо получить жилое помещение _____________________

_________________________________________________________________________

    4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями

    Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания __

_________________________________________________________________________

    5. Основание для постановки на учет заявителя  (указать    один    из

вариантов):

    5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником)   или   членом

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения

    5.2. Заявитель является нанимателем или   членом   семьи   нанимателя

жилого помещения по договору социального   найма,    обеспеченным   общей

площадью  на одного члена семьи меньше учетной нормы

    Реквизиты договора социального найма ________________________________

_________________________________________________________________________

      (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

    5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя

жилого помещения социального использования, обеспеченным

общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы

    Наймодатель жилого помещения:

    - орган государственной власти

    - орган местного самоуправления

    - организация

    Реквизиты договора найма жилого помещения ___________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

    5.4. Заявитель является собственников или членом  семьи  собственника

жилого помещения, обеспеченным общей площадью на   одного   члена   семьи

меньше учетной нормы

    - зарегистрировано в ЕГРН

    - не зарегистрировано в ЕГРН

    Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение _____

_________________________________________________________________________

    Кадастровый номер жилого помещения __________________________________

_________________________________________________________________________

    5.5. Заявитель  проживает    в   жилом   помещении,   не   отвечающем

установленным для жилых помещений требованиям

    6. Семейное положение:

    Проживаю один

    Проживаю совместно с членами семьи

    7. Состою в браке

    Супруг ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

    Документ, удостоверяющий личность: наименование _____________________

_________________________________________________________________________

серия, номер _____________________, дата выдачи _________________________

кем выдан __________________________________ код подразделения __________

_________________________________________________________________________

    Адрес регистрации по месту жительства _______________________________

_________________________________________________________________________

    Реквизиты актовой записи о заключении брака _________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

    8. Проживаю с родителями (родителями супруга)

    8.1. ФИО родителя ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

    Документ, удостоверяющий личность: наименование _____________________

_________________________________________________________________________

серия, номер ____________________________, дата выдачи __________________

кем выдан ___________________________________ код подразделения _________

    Адрес регистрации по месту жительства _______________________________

_________________________________________________________________________

    8.2. ФИО родителя ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

    Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование ___________

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________________, дата выдачи ________________

кем выдан _____________________________________ код подразделения _______

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

    9. Имеются дети

    ФИО ребенка _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

    Документ, удостоверяющий личность: наименование ____________________

________________________________________________________________________

серия, номер _______________________________, дата выдачи ______________

кем выдан _____________________________ код подразделения ______________

    Реквизиты актовой записи о рождении ребенка ________________________

________________________________________________________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

    10. Имеются другие родственники, проживающие совместно

    ФИО родственника ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

    Документ, удостоверяющий личность: наименование _____________________

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________________, дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________ код подразделения _____________

    Адрес регистрации по месту жительства _______________________________

_________________________________________________________________________

    Полноту и  достоверность   представленных    в    запросе    сведений

подтверждаю.

    Даю свое согласие на     получение,   обработку   и   передачу   моих

персональных данных согласно Федерального закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата__________ Подпись заявителя _________