Приложение N 1. Заявление о признании малоимущим

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией городского
округа город Буй Костромской области
муниципальной услуги по признанию
граждан малоимущими в целях
постановки на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях и
предоставления им жилых помещений
муниципального жилищного
фонда по договорам социального найма

Форма заявления
о признании малоимущим

                          Главе администрации городского округа город Буй

                          Костромской области

                          от ____________________________________________

                                             ФИО полностью

                          _______________________________________________

                           (указывается полный адрес: субъект Российской

                            Федерации, муниципальное образование, улица,

                                               дом,

                          _______________________________________________

                              корпус, строение, номер квартиры (комнаты)

                          _______________________________________________

                                        (паспортные данные)

                          _______________________________________________

                                           (телефон)

                                Заявление

       о признании малоимущим в целях постановки на учет в качестве

     нуждающихся в жилых помещениях и предоставления жилых помещений

      муниципального жилищного фонда по договорам социального найма

     Прошу  признать  меня  и  членов  моей  семьи  малоимущими  в  целях

постановки  на  учет  в  качестве   нуждающихся   в   жилых   помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма, поскольку:

     1) размер  среднемесячного  дохода,  приходящегося  на каждого члена

семьи, не превышает установленного порогового значения дохода;

     2) размер  приходящейся  на  каждого  члена  семьи  доли  совокупной

стоимости  имущества,  находящегося   в   собственности   и   подлежащего

налогообложению,  не   превышает   установленного   порогового   значения

стоимости имущества.

     Состав семьи _________________ человек:

     1. Заявитель _______________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации по месту

                            жительства, место работы (учебы)

     2. Супруг(а) _______________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации по месту

                    жительства, место работы (учебы), паспортные данные)

     3. _________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации

           по месту жительства, место работы (учебы), паспортные данные)

     4. _________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации

           по месту жительства, место работы (учебы), паспортные данные)

     5. _________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации

           по месту жительства, место работы (учебы), паспортные данные)

     Сообщаю,  что  у  меня  (и  членов  моей  семьи) имеются/отсутствуют

(нужное подчеркнуть)  в  собственности  транспортные средства, подлежащие

налогообложению.

        Заполняется при наличии в собственности транспортных средств,

                      подлежащих налогообложению:

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

     Обязуюсь  своевременно сообщать об утрате оснований, дающих право на

признание  малоимущим  в целях постановки на учет в качестве нуждающегося

в жилых помещениях.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  сведений,  указанных  в  настоящем  заявлении и прилагаемых

документах, с целью признания малоимущим.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

     Об  окончании  хода  предоставления   муниципальной   услуги   прошу

уведомить меня __________________________________________________________

                      (по телефону, по электронной почте и т.д.)

     Способ предоставления результата рассмотрения заявления:

      лично

      почтой

      электронной почтой

      через МФЦ

____________ ____________________________________ _______________________

   (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)