Приложение N 3. Маршрутизация больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения при оказании скорой медицинской помощи (I60-I64, G45-G46 по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр))

Приложение N 3
Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 4 сентября 2023 г. N 13-108

Маршрутизация больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения при оказании скорой медицинской помощи (I60-I64, G45-G46 по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр))

N пп.	Наименование муниципального образования	Наименование медицинских организаций
1.	Первомайский район г. Пензы	ГБУЗ*(1) "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" - региональный сосудистый центр (далее - РСЦ) N 1
2.	Пензенский район
3.	Шемышейский район
4.	Железнодорожный район г. Пензы	ГБУЗ "Клиническая больница N 6 имени Г.А. Захарьина" РСЦ N 2 (стационар, расположенный по адресу: Гагарина, 24)
5.	Ленинский район г. Пензы
6.	г. Заречный
7.	Бессоновский район
8.	Лунинский район
9.	Колышлейский район: с. Халтурино, с. Крутец, с. Телегино, с. Малая Александровка, с. Березовка, с. Соколинка, с. Приволье
10.	Малосердобинский район: с. Ключи, с. Чунаки, с. Майское, с. Бадровка, с. Старое Славкино, с. Новое Славкино, с. Новое Демкино, с. Дружаевка, с. Новое Назимкино, с. Саполга
11.	Октябрьский район г. Пензы	ГБУЗ "Клиническая больница N 6 имени Г.А. Захарьина" РСЦ N 2 (стационар, расположенный по адресу: ул. Стасова 7)
12.	Городищенский район
13.	Иссинский район
14.	Мокшанский район
15.	Башмаковский район	ГБУЗ "Каменская ЦРБ*(2)" - первичное сосудистое отделение (далее - ПСО)
16.	Белинский район
17.	Каменский район
18.	Пачелмский район: пос. Титово, ст. Титово, с. Решетино, с. Пустынь, с. Веденяпино, с. Белынь, с. Ворона
19.	Тамалинский район
20.	Камешкирский район	ГБУЗ "Кузнецкая ЦРБ" ПСО
21.	Кузнецкий район
22.	Лопатинский район
23.	Неверкинский район
24.	Никольский район
25.	Сосновоборский район
26.	Вадинский район	ГБУЗ "Нижнеломовская ЦРБ" ПСО
27.	Земетчинский район
28.	Наровчатский район
29.	Нижнеломовский район
30.	Пачелмский район*(3)
31.	Спасский район
32.	Бековский район	ГБУЗ "Сердобская ЦРБ им. А.И. Настина" - ПСО
33.	Колышлейский район*(4)
34.	Малосердобинский район*(5)
35.	Сердобский район

*(1) ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения;

*(2) ЦРБ - центральная районная больница;

*(3) населенные пункты, не указанные в п. 18;

*(4) населенные пункты, не указанные в п. 9;

*(5) населенные пункты, не указанные в п. 10.

1. Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе выездными бригадами службы скорой медицинской помощи

1.1. Медицинская помощь на догоспитальном этапе оказывается бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (с последующими изменениями).

1.2. Диспетчеры службы скорой медицинской помощи (далее - СМП) должны рассматривать вызовы по поводу церебрального инсульта как приоритетные для максимально быстрого прибытия персонала к пациенту с острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК).

1.3. С целью выявления пациентов с предполагаемой окклюзией крупной церебральной артерии и последующей медицинской эвакуации в специализированный стационар в дополнение к алгоритму оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе медицинские сотрудники бригады СМП выполняют следующие действия:

- определяют точное время начала заболевания (появление первых симптомов) или время последнего контакта с пациентом;

- получают данные о наличии или отсутствии острых или хронических заболеваний/состояний в анамнезе и принимаемых лекарственных препаратах (антикоагулянтах);

- оценивают уровень сознания по шкале комы Глазго;

- оценивают выраженность неврологического дефицита на основании Лос-Анджелесской шкалы моторного дефицита (далее - LAMS). При угнетении уровня сознания до сопора или комы баллы по шкале LAMS не определяется и в медицинской документации указывается степень угнетения сознания (сопор или кома);

- обеспечивают сортировку на основании шкалы LAMS уровня сознания, времени от начала заболевания до осмотра бригадой СМП и наличия хронической декомпенсированной патологии:

а) при сумме баллов по шкале LAMS >= 4, уровню нарушения сознания не глубже поверхностного оглушения (по шкале ком Глазго >= 13), времени от начала заболевания до осмотра бригадой скорой медицинской помощи, не превышающем 4 часов и отсутствии хронических декомпенсированных состояний, медицинская эвакуация осуществляется в РСЦ согласно зонам ответственности*(6), если предполагаемое время доставки до РСЦ не будет превышать 5-ти часов от появления первых признаков заболевания. При превышении времени доставки до РСЦ более 5-ти часов от появления первых признаков заболевания пациент эвакуируется в ПСО согласно маршрутизации для проведения тромболитической терапии, СКТ-ангиографии и телемедицинской консультации (далее - ТМК) с дежурным врачом - неврологом РСЦ согласно зонам ответственности;

б) при сумме баллов по шкале LAMS < 4 или в случае угнетения сознания до сопора или комы, время от начала заболевания до осмотра бригадой скорой медицинской помощи превышает 4 часа или имеется хроническое декомпенсированное состояние, медицинская эвакуация осуществляется в РСЦ и ПСО согласно маршрутизации;

- обеспечивают максимально быструю медицинскую эвакуацию с учетом произведенной сортировки.

1.4 Старший врач ГБУЗ "Пензенская областная станция скорой медицинской помощи" оповещает дежурный принимающий стационар о транспортировке пациента с указанием времени начала заболевания, уровня сознания и выраженности неврологического дефицита по шкале LAMS.

2. Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в стационарах

2.1. При поступлении в стационар пациент с признаками ОНМК транспортируется непосредственно в кабинет КТ, минуя приемное отделение, где передается дежурному врачу-неврологу или врачу-анестезиологу-реаниматологу до проведения исследования.

2.2. Дежурный врач-невролог или врач-анестезиолог-реаниматолог оценивает состояние жизненно важных функций организма, общее состояние больного, неврологический статус (в том числе с оценкой балла по шкале инсульта NIHSS, модифицированной шкале Рэнкин до настоящего инсульта), по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного, организует забор крови, принимает решение о выполнении нейровизуализации.

2.3. Врач-рентгенолог обеспечивает выполнение нейровизуализации (КТ или МРТ) всем пациентам с признаками ОНМК при поступлении.

2.4. Пациентам с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями (I60), доставленным в ПСО, после проведения КТ-ангиографии сосудов головного мозга осуществляется ТМК с дежурным врачом-неврологом или врачом-нейрохирургом РСЦ N 1. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний к оперативному лечению пациенты переводятся в ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко".

2.5. Пациентам, доставленным в ПСО, у которых по заключению КТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта (I61-I62), проводится консультация врача-нейрохирурга РСЦ N 1 или РСЦ N 2 согласно зонам ответственности по средствам ТМК в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

2.6. Пациентам с ОНМК по ишемическому типу, госпитализированным в первые 6 часов от начала заболевания, врач-рентгенолог проводит оценку данных нейровизуализации с расчетом баллов по шкале ASPECTS. При оценке по шкале ASPECTS >= 6 врач-рентгенолог обеспечивает выполнение исследования сосудов головного мозга (КТ-ангиография (от дуги аорты) или МР-ангиография).

2.7. После выполнения нейровизуализации КТ- или МР-ангиографии врач-невролог, врач-анестезиолог-реаниматолог оценивают соответствие пациента следующим критериям отбора пациентов для проведения эндоваскулярного вмешательства:

а) сумма баллов по модифицированной шкале Рэнкина до настоящего инсульта 0-1;

б) инфаркт-связанная окклюзия внутренней сонной артерии или проксимальных отделов средней мозговой артерии (М1 сегмент);

в) возраст >= 18 лет;

г) количество баллов по шкале ASPECTS >= 6;

д) начало эндоваскулярного лечения не позднее 6 часов от развития симптомов;

е) тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS 6 баллов и более.

2.8. Если пациент соответствует критериям отбора для эндоваскулярного лечения, врач-невролог оповещает врача рентгенэндоваскулярного хирурга и обеспечивает экстренную транспортировку пациента непосредственно в операционную рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (далее - РЭМДиЛ), минуя отделение реанимации и интенсивной терапии (далее - ОРИТ).

2.9. В случае выявления окклюзии М2 или М3 сегментов средней мозговой артерии, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, основной артерии или задних мозговых артерий возможность эндоваскулярного лечения должна рассматриваться консилиумом врачей-специалистов (врач-невролог, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач - рентгенэндоваскулярный хирург) после всесторонней оценки соотношения риска/пользы для пациента. Время от начала заболевания до вмешательства (пункции артерии доступа) не должно превышать 6 часов.

2.10. При отсутствии противопоказаний к проведению системной тромболитической терапии введение тромболитика возможно в кабинете КТ. Показания/противопоказания для проведения системной тромболитической терапии (далее - ТЛТ) оцениваются врачом-неврологом. Начало эндоваскулярного вмешательства не должно быть отсрочено ожиданием эффекта от системной тромболитической терапии.

При возникновении любых технических сложностей проведения КТ-ангиографии (трудности установки внутривенного периферического катетера с большим просветом, отсутствие качественной визуализации из-за психомоторного возбуждения пациента и др.) от проведения неинвазивной ангиографии следует воздержаться в пользу скорейшего начала системного тромболизиса при наличии показаний. При выполнении только МРТ-исследования системная ТЛТ начинается после завершения исследования.

2.11. Через 24 часа после ТЛТ и/или эндоваскулярного лечения врач-анестезиолог-реаниматолог ОРИТ назначает выполнение повторной нейровизуализации (КТ или МРТ) с целью оценки динамики очага поражения головного мозга, выявления возможных геморрагических осложнений.

2.12. Руководителям отделений РЭМДиЛ:

- обеспечить незамедлительный прием пациентов с ОНМК, доставленных выездной бригадой скорой медицинской помощи, минуя приемное отделение, в кабинете КТ или МРТ;

- при выявлении на КТ-ангиографии стеноза брахиоцефальных артерий обеспечить подсчет степени стеноза;

- обеспечить сохранение в архиве соответствующих подразделений изображений (ангиограмм) пациентов с проведенным эндоваскулярным вмешательством в формате DICOM;

- при отсутствии возможности круглосуточной расшифровки данных КТ или МРТ применять систему телерентгенологии для своевременного просмотра результатов КТ или МРТ при подозрении на ОНМК.

Руководителям структурных подразделений для лечения больных с ОНМК:

- обеспечить максимальное направление пациентов в раннем восстановительном периоде ОНМК на второй и третий этапы реабилитационного лечения;

- в выписных эпикризах указывать целевые показатели артериального давления, липидного спектра, гликемии, а также необходимость обеспечения пациента лекарственными препаратами по вторичной профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний в поликлинике по месту прикрепления;

- всем пациентам с диагнозом инсульт при наличии симптомов, которые приводят к нутритивной недостаточности (нарушение уровня бодрствования, дисфагия, отсутствие аппетита), обеспечивать нутритивную поддержку.

-----------------------------

*(6) Зоны ответственности РСЦ

Наименование РСЦ	Зона ответственности
ГБУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" (РСЦ N 1)	Первомайский район г. Пензы г. Кузнецк Бековский район Камешкирский район Колышлейский район Кузнецкий район Лопатинский район Малосердобинский район Неверкинский район Никольский район Пензенский район Сердобский район Сосновоборский район Шемышейский район
ГБУЗ "Клиническая больница N 6 имени Г.А. Захарьина" (РСЦ N 2)	Железнодорожный район г. Пензы Ленинский район г. Пензы Октябрьский район г. Пензы г. Заречный Башмаковский район Белинский район Бессоновский район Вадинский район Городищенский район Земетчинский район Иссинский район Каменский район Лунинский район Мокшанский район Наровчатский район Нижнеломовский район Пачелмский район Спасский район Тамалинский район