Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта
в эксплуатацию на территории
городского округа Сызрань"

Форма

Заявление
о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

"__" __________ 20___ г.

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта в эксплуатацию органа местного самоуправления)

В соответствии с частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в ранее выданное разрешение на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о ранее выданном разрешении на ввод объекта в эксплуатацию, в которое необходимо внести изменения в соответствии с частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации

N	Орган, выдавший разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

3. Сведения об объекте

3.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
3.2	Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

4. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган, выдавший разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

5. Сведения о земельном участке

5.1

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на ввод линейного объекта)

6. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии) (указывается в случае, предусмотренном частью 3.5 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

N	Орган, выдавший разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

7. Информация о согласии застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места (не заполняется в случаях, указанных в пунктах 1-2 части 3.9 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

7.1 Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись:
7.1.1		застройщиком без привлечения средств иных лиц
7.1.2		исключительно с привлечением средств застройщика и указанного ниже лица (лиц), осуществлявшего финансирование строительства, реконструкции здания, сооружения (далее - лицо (лица), осуществлявшее финансирование):
	Фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица, осуществлявшего финансирование; Полное наименование - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:		Реквизиты документа, удостоверяющего личность - для физического лица, осуществлявшего финансирование; Основной государственный регистрационный номер - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:	Адрес (адреса) электронной почты лица, осуществлявшего финансирование:
7.1.2.1
7.2. Подтверждаю наличие:
7.2.1		согласия застройщика
7.2.2		согласия застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
	На осуществление государственной регистрации права собственности:
7.3.1		Застройщика
7.3.2		лица (лиц), осуществлявшего финансирование
7.3.3		застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
	В отношении:
7.4.1		построенного, реконструированного здания, сооружения
7.4.2		всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест
7.4.3		построенного, реконструированного здания, сооружения и всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест
7.5. Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав: _____________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:___________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление-согласие
на обработку персональных данных

Я,									,
(фамилия, имя, отчество (без сокращений)
проживающий (ая) по адресу									,
			(адрес регистрации по месту жительства)
паспорт серия				, номер			, выданный
									,
(кем выдан)						(дата выдачи)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Комитету по строительству и архитектуре Администрации городского округа Сызрань, расположенному по адресу: Самарская область, г. Сызрань, ул. Кирова, 30, Муниципальному бюджетному учреждению городского округа Сызрань "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", расположенному по адресу: _____________________________ ___________________________________________________________________ на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

Перечень персональных данных, на который я даю согласие: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), адрес фактического места проживания, документы (паспорт, свидетельство о регистрации права собственности), серия, номер, дата выдачи, кем выданы.

Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию на территории городского округа Сызрань".

Срок, в течение которого действует согласие: согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, или отзыва согласия.

Согласие может быть отозвано мною в любое время. Способ отзыва - письменное заявление.

			"______" ___________ 20___ г.
(подпись)		Ф.И.О.