Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Арамильского городского округа Свердловской области от 25 сентября 2023 г. N 610 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях" в Арамильском городском округе Свердловской области"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях" в Арамильском городском округе Свердловской области"
- Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги
Главе Арамильского городского округа
И.О. Фамилия
гр. ___________________________________
______________________________________
проживающего _________________________
______________________________________
______________________________________
телефон _______________________________
Заявление
о постановке на учет граждан, нуждающихся
в предоставлении жилого помещения
1. Заявитель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: ________________________________________________________________
Адрес электронной почты:
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность Заявителя:
наименование: _____________________________
серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________
кем выдан: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
код подразделения: ____________________________.
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
_________________________________________________________________________
2. Представитель Заявителя:
+--+
- Физическое лицо | |
+--+
Сведения о представителе: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность Заявителя:
наименование: _____________________________
серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________
кем выдан: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:
_________________________________________________________________________
+--+
- Индивидуальный предприниматель | | Сведения об индивидуальном
+--+
предпринимателе:
Полное наименование _____________________________________________________
ОГРНИП___________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:
_________________________________________________________________________
+--+
- Юридическое лицо | | Сведения о юридическом лице:
+--+
Полное наименование______________________________________________________
ОГРН_____________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
+--+
- Сотрудник организации | |
+--+
Сведения о представителе: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя: наименование:
____________________________________________________________ серия, номер
_____________________________дата выдачи: _______________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:
_________________________________________________________________________
+--+
- Руководитель организации | |
+--+
Документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ___________________________дата выдачи: ____________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:
_________________________________________________________________________
3. Категория Заявителя:
+--+
- Малоимущие граждане | |
+--+
+--+
- Наличие льготной категории | |
+--+
4. Причина отнесения к льготной категории:
+--+
4.1. Наличие инвалидности | |
+--+
+--+
- Инвалиды | |
+--+
+--+
- Семьи, имеющие детей-инвалидов | | Сведения о
+--+
ребенке-инвалиде:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения ___________________________________________________________
СНИЛС ___________________________________________________________________
+--+
4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед | |
государством +--+
+--+
- Участник событий (лицо, имеющее заслуги) | |
+--+
+--+
- Член семьи (умершего) участника | |
+--+
Удостоверение ___________________________________________________________
+--+
4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении | |
особого риска +--+
+--+
- Участник событий | |
+--+
+--+
- Член семьи (умершего) участника | |
+--+
Удостоверение ___________________________________________________________
+--+
4.4. Политические репрессии | |
+--+
+--+
- Реабилитированные лица | |
+--+
- Лица, признанные пострадавшими от
+--+
политических репрессий | |
+--+
Документ о признании пострадавшим от политических репрессий______________
+--+
4.5. Многодетная семья | |
+--+
Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________
(номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)
+--+
4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью | |
+--+
Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________
+--+
4.7. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями | |
+--+
Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания
________________________________________________________________________.
5. Основание для постановки на учет Заявителя (указать один из
вариантов):
5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом
+--+
семьи нанимателя (собственника) жилого помещения | |
+--+
5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя
жилого помещения по договору социального найма, обеспеченным общей
+--+
площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы | |
+--+
Реквизиты договора социального найма
_________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя
жилого помещения социального использования, обеспеченным общей
+--+
площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы | |
+--+
Наймодатель жилого помещения:
+--+
- Орган государственной власти | |
+--+
+--+
- Орган местного самоуправления | |
+--+
+--+
- Организация | |
+--+
Реквизиты договора найма жилого помещения________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника
жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи
+--+
меньше учетной нормы | |
+--+
Право собственности на жилое помещение:
+--+
- Зарегистрировано в ЕГРН | |
+--+
+--+
- Не зарегистрировано в ЕГРН | |
+--+
Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение__________
Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________
- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным
+--+
для жилых помещений требованиям | |
+--+
6. Семейное положение:
+--+
Проживаю один | |
+--+
+--+
Проживаю совместно с членами семьи | |
+--+
+--+
7. Состою в браке | |
+--+
Супруг: _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование:____________________________________________________________
серия, номер __________________________дата выдачи: _____________________
кем выдан: ______________________________________________________________
код подразделения: ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении брака______________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
+--+
8. Проживаю с родителями (родителями супруга) | |
+--+
8.1. ФИО родителя________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _______________________________________
серия, номер _________________________дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
8.2. ФИО родителя________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер __________________________дата выдачи: _____________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
+--+
9. Имеются дети | |
+--+
ФИО ребенка______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ____________________________дата выдачи: ___________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка______________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
+--+
10. Имеются иные родственники, проживающие совместно | |
+--+
ФИО родственника_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер __________________________дата выдачи: _____________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Я, _____________________________________________________________________,
даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных
данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Дата Подпись Заявителя __________________