Приложение. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Согласие на обмен жилыми помещениями, которые
предоставлены по договорам социального найма
и в которых проживают совершеннолетние
недееспособные или ограниченно дееспособные
граждане, являющиеся членами семей нанимателей
данных жилых помещений"

                            Министерство    труда   и  социальной  защиты

                            Саратовской области

                            от __________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью

                                    опекуна/попечителя), (фамилия, имя,

                                    отчество руководителя организации

                               (представителя по доверенности) полностью)

                            _____________________________________________

                               (статус заявителя - опекун/ попечитель),

                                      (наименование организации)

                            _____________________________________________

                             (адрес регистрации/фактического проживания/

                                 местонахождения учреждения/организации)

                            _____________________________________________

                            документ,    удостоверяющий    личность   для

                            опекунов/попечителей ________________________

                            серия ________________ номер ________________

                            дата выдачи _________________________________

                            кем выдан ___________________________________

                            документ,   подтверждающий   полномочия   для

                            представителей организации

                            _____________________________________________

                                        (наименование документа)

                            "___" _______________ ______ N ______________

                                  Заявление

     Являясь на основании _______________________________________________

                               (указывается документ, подтверждающий

                                        полномочия заявителя)

от "___" ___________ 20___ г. N ____ ____________________________________

                                      (полностью наименование документа)

опекуном (попечителем)/наименование организации,  исполняющей обязанности

опекуна (попечителя) ___________________________________________________,

                                 (полностью Ф.И.О. подопечного(ой))

действуя  исключительно  в интересах  подопечного(ной),  прошу  разрешить

обмен жилого помещения, предоставленного по договору социального найма __

________________________________________________________________________,

      (реквизиты договора, фамилия, имя, отчество нанимателя, адрес)

в котором проживает ____________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего

                       недееспособного или ограниченно дееспособного

                                         гражданина)

жилая площадь данного жилого помещения составляет ________ кв.м, состоит

____ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв.м, ________ кв.м, _______

кв.м, на ______ этаже в _____ этажном доме;

качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.;  в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

                                     (нужное указать)

________________________________________________________________________;

благоустройство  дома  и жилой площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.) ___________________________

________________________________________________________________________;

санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

                                                  (нужное указать)

________________________________________________________________________;

наличие для совершеннолетнего недееспособного (ограниченно дееспособного)

гражданина отдельной комнаты __________________________________________;

в указанном жилом  помещении  помимо  совершеннолетнего  недееспособного

(ограниченно  дееспособного)  гражданина  проживают  (зарегистрированы в

установленном порядке и проживают фактически) _________ человек;

на жилое помещение, предоставленное по договору социального найма _______

_________________________________________________________________________

       (реквизиты договора, наймодатель, фамилия, имя, отчество

                            нанимателя, адрес)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

жилая площадь данного жилого помещения составляет _________ кв.м, состоит

____ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв.м, ________ кв.м, ________

кв.м, на ______ этаже в _____ этажном доме;

качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.;  в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

                                         (нужное указать)

________________________________________________________________________;

благоустройство  дома и  жилой площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.) ___________________________

                                                  (нужное указать)

________________________________________________________________________;

санитарно-гигиеническое     состояние      жилой     площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________.

                              (нужное указать)

     В получаемом в результате обмена жилом помещении у совершеннолетнего

недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина  в  наличии  будет

отдельная комната ______________________________________________________.

     В  получаемом   в   результате   обмена   жилом     помещении помимо

совершеннолетнего недееспособного (ограниченно дееспособного)  гражданина

будут проживать _________ человек.

     Я предупрежден(а), что в случае  нарушения  личных  и  имущественных

прав подопечного(ной) совершаемая сделка может быть  расторгнута  органом

опеки  и  попечительства  через  суд   в   соответствии   с   гражданским

законодательством.

     К заявлению прилагаются следующие документы (при наличии):

N п/п	Наименование документа
1	2

     Распоряжение,   принятое   по   результатам     рассмотрения данного

заявления, прошу:

(указывается  способ  направления  (вручения)  решения  органа  опеки   и

попечительства на бумажном носителе):

+-+ направить  посредством  почтовой  связи  по  адресу,   указанному   в

+-+ заявлении;

+-+ вручить лично в управлении социальной поддержки населения;

+-+

Подпись заявителя __________________________      Дата __________________

                     (подпись заявителя)

Принято "___" ___________ 20___ г. Регистрационный номер ________________

Подпись гражданина(ки) ______________________________________ подтверждаю

                          (Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

Уполномоченный специалист,

принявший заявление       ___________________ ___________________________

                               (подпись)                 (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего заявление

Подпись гражданина(ки) ______________________________________ подтверждаю

                          (Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

Уполномоченный специалист,

принявший заявление       ___________________ ___________________________

                               (подпись)                 (Ф.И.О.)