Приложение N 3. Заявление о прекращении действия свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту регулярных перевозок и карт маршрута регулярных перевозок на территории Таврического муниципального района Омской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Оформление свидетельств
об осуществлении перевозок
по маршруту регулярных перевозок
и карт маршрута регулярных перевозок,
переоформление свидетельств
об осуществлена перевозок по маршруту
регулярных перевозок и карт маршрута
регулярных перевозок на территории
Таврического муниципального района
Омской области"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о прекращении действия свидетельства об осуществлении перевозок

      по маршруту регулярных перевозок и карт маршрута регулярных

          перевозок на территории Таврического муниципального

                         района Омской области

     Заявитель  (юридическое  лицо,  ИП, уполномоченный участник договора

простого товарищества):

Наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для индивидуальных предпринимателей)
Почтовый адрес
ИНН
Номер и дата выдачи лицензии
Срок действия лицензии
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

     Примечание:  уполномоченный  участник договора простого товарищества

заполняет  форму  в  зависимости  от  типа  лица  (юридическое  лицо  или

индивидуальный    предприниматель)  соответствующего  участника  договора

простого товарищества.

     Прочие перевозчики (для участников договора простого товарищества):

N п/п	Наименование (ФИО)	Место нахождения	ИНН

     Прошу  прекратить  действие  свидетельств об осуществлении перевозок

по  маршруту  регулярных перевозок и карт маршрута регулярных перевозок в

соответствии  с подпунктом 3 пункта 1 статьи 29 Федерального закона от 13

июля  2015  года 220-ФЗ "Об организации регулярных перевозок пассажиров и

багажа  автомобильным  транспортом  и  городским  наземным  электрическим

транспортом  в  Российской  Федерации  и о внесении изменений в отдельные

законодательные акты Российской Федерации".

     Данные    свидетельства   об  осуществлении  перевозок  по  маршруту

регулярных перевозок, действие которого следует прекратить:

Наименование органа, выдавшего свидетельство ____________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи свидетельства _______________________________________________

Серия и номер свидетельства _____________________________________________

Регистрационный номер маршрута

__________________________________________

Порядковый номер маршрута

__________________________________________

Наименование маршрута ___________________________________________________

_______________________  ________________  ______________________________

   (должность - для          (подпись)                  (ФИО)

  юридического лица)

     МП                                            ______________________

(при наличии)                                              (дата)

Представитель или иное доверенное лицо заявителя:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия имя отчество)

_________________________________________________________________________

           (паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Доверенность (реквизиты):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решение  о предоставлении (об отказе в предоставлении) муниципальной

услуги прошу вручить лично/направить (почтой) по адресу:

Регистрационный номер заявления:

Дата подачи заявления: "__"____________ 20___ г.

                              СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

     Я,    нижеподписавшийся  в  соответствии  с  требованиями  статьи  9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",

подтверждаю    свое  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,

включающих:  фамилию,  имя,  отчество,  пол,  дату  рождения, адрес места

жительства, контактный(е) телефон(ы).

     Предоставляю        право     специалисту    комитета    по    делам

градостроительства,    архитектуры    и  жилищно-коммунального  комплекса

Администрации    Таврического    муниципального   района  Омской  области

осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими  персональными данными,

включая    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  обновление,

изменение,    использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение.

Специалист   вправе  обрабатывать  мои  персональные  данные  посредством

внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки (реестры) и

отчетные    формы,    предусмотренные    документами,   регламентирующими

предоставление отчетных данных.

     Срок  хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения

первичных документов и составляет пять лет.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

"__"____________ 20___ г.   ______________   ____________________________

                              (подпись)        (фамилия, имя, отчество)