Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту регулярных перевозок и карт маршрута регулярных перевозок на территории Таврического муниципального района Омской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Оформление свидетельств
об осуществлении перевозок
по маршруту регулярных перевозок
и карт маршрута регулярных перевозок,
переоформление свидетельств
об осуществлена перевозок по маршруту
регулярных перевозок и карт маршрута
регулярных перевозок на территории
Таврического муниципального района
Омской области"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту

        регулярных перевозок и карт маршрута регулярных перевозок

     на территории Таврического муниципального района Омской области

     Заявитель (юридическое лицо, ИП,  уполномоченный  участник  договора

простого товарищества):

Наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для индивидуальных предпринимателей)
Почтовый адрес
ИНН
Номер и дата выдачи лицензии
Срок действия лицензии
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

     Примечание: уполномоченный участник договора  простого  товарищества

заполняет  форму  в  зависимости  от  типа  лица  (юридическое  лицо  или

индивидуальный   предприниматель)   соответствующего  участника  договора

простого товарищества.

     Прочие перевозчики (для участников договора простого товарищества):

N п/п	Наименование (ФИО)	Место нахождения	ИНН
1

     Прошу выдать свидетельство  об осуществлении регулярных перевозок  и

карты маршрута регулярных перевозок.

Регистрационный номер маршрута: _________________________________________

Порядковый номер маршрута: ______________________________________________

Наименование маршрута: __________________________________________________

_________________________________   ____________   ______________________

         (должность - для             (подпись)             (ФИО)

        юридического лица)

МП                                                      _________________

(при наличии)                                                  (дата)

Представитель или иное доверенное лицо заявителя:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия имя отчество)

_________________________________________________________________________

           (паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     Доверенность (реквизиты):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение  о  предоставлении   (об  отказе  в предоставлении) муниципальной

услуги прошу вручить лично/направить (почтой) по адресу:

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата подачи заявления: "__"____________ 20__ г.

                              СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

     Я,    нижеподписавшийся  в  соответствии  с  требованиями  статьи  9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",

подтверждаю    свое  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,

включающих:  фамилию,  имя,  отчество,  пол,  дату  рождения, адрес места

жительства, контактный(е) телефон(ы).

     Предоставляю        право     специалисту    комитета    по    делам

градостроительства,  архитектуры  и  жилищно  -  коммунального  комплекса

Администрации    Таврического    муниципального   района  Омской  области

осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими  персональными данными,

включая    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  обновление,

изменение,    использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение.

Специалист   вправе  обрабатывать  мои  персональные  данные  посредством

внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки (реестры) и

отчетные    формы,    предусмотренные    документами,   регламентирующими

предоставление отчетных данных.

     Срок  хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения

первичных документов и составляет пять лет.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

"__"____________ 20__ г.       __________  ______________________________

                               (подпись)      (фамилия, имя, отчество)