Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                              В государственную инспекцию

                                              по надзору за техническим

                                              состоянием самоходных машин

                                              и других видов техники

                                              Кировской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

От _____________________________________________________________________,

          (полное наименование юридического лица либо обособленного

                      подразделения юридического лица)

индекс _____________, адрес юридического лица в пределах места нахождения

юридического  лица  либо   адрес  места   нахождения  его   обособленного

подразделения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ___________________________________________________________________

        (излагается основание и суть просьбы, указывается наименование

                                 самоходной машины

_________________________________________________________________________

 и других видов техники (далее - техника), марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - паспорт):

серия _________________________ номер __________________________________;

полис ОСАГО серия _________________________ номер ______________________;

документы, подтверждающие право собственности на технику,

________________________________________________________________________;

иные документы _________________________________________________________.

                   Сведения об уплате государственной

                       пошлины (платежное поручение

                          (квитанция об уплате)

Документ N __________; дата "__" _______ 20__ г.; сумма: ________ рублей.

Документ N __________; дата "__" _______ 20__ г.; сумма: ________ рублей.

Документ N __________; дата "__" _______ 20__ г.; сумма: ________ рублей.

                              Сведения о технике

Тип _____________________________________________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование _______________________________.

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)

________________________________________________________________________.

Модель, номер двигателя (двигателей) ___________________________________.

Номер коробки передач __________. Номер основного ведущего моста _______.

Цвет _______. Год производства __________. Маяк проблесковый ___________.

                          Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

                        Оформление доверяется провести

________________________________________. Дата рождения ________________.

        (фамилия, имя, отчество

         (последнее - при наличии)

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                              когда и кем выдан)

Телефон _________________________. Адрес электронной почты _____________.

Руководитель _____________/_____________________________________________/

                (подпись)              (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии)

М.П.

"__" ________________ 20___ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"__" ________________ 20___ г.          Подпись _________________________

                         Отметка о принятии заявления

Дата: "__" ___________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

государственной инспекции

Гостехнадзора Кировской области __________________ Подпись ______________

                  Информация о проведении осмотра техники

Осмотр техники прошу провести по адресу* ________________________________

________________________________________________________________________.

Лицо, предоставляющее технику,* _________________________________________

________________________________________________________________________.

Осмотр техники провести по адресу** _____________________________________

________________________________________________________________________.

                       Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата проведения осмотра "__" __________ 20__ г.

Время проведения осмотра _____________________.

Государственный инженер-инспектор

государственной инспекции

Гостехнадзора Кировской области ___________________ Подпись _____________

                      Информация о принятом решении

Зарегистрировать Дата ___________	Снять с учета Дата ________	Внести изменения Дата ___________	Выдать ПСМ, дубликат ПСМ Дата ___________
Предоставление услуги приостановить до _______________ Дата ___________________________		В предоставлении услуги отказать Дата __________________________

                 Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

государственной инспекции

Гостехнадзора Кировской области ___________________ Подпись _____________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________.

Дата "__" ____________ 20__ г.                  Подпись _________________

______________________________

* Заполняется заявителем.

** Заполняется   государственным    инженером-инспектором государственной

инспекции Гостехнадзора Кировской области.

______________________________