Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                              В государственную инспекцию

                                              по надзору за техническим

                                              состоянием самоходных машин

                                              и других видов техники

                                              Кировской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

От _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) владельца,

      указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ___________________________________________________________________

       (излагается основание и суть просьбы, указывается наименование

                                 самоходной машины

_________________________________________________________________________

 и других видов техники (далее - техника), марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - паспорт):

серия ________________________________ номер ___________________________;

полис ОСАГО серия ____________________ номер ___________________________;

документы, подтверждающие право собственности на технику, _______________

________________________________________________________________________;

иные документы _________________________________________________________.

                   Сведения об уплате государственной

                       пошлины (платежное поручение

                          (квитанция об уплате)

Документ N __________; дата "__" _______ 20__ г.; сумма: ________ рублей.

Документ N __________; дата "__" _______ 20__ г.; сумма: ________ рублей.

Документ N __________; дата "__" _______ 20__ г.; сумма: ________ рублей.

Тип _____________________________________________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование _______________________________.

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)

________________________________________________________________________.

Модель, номер двигателя (двигателей) ___________________________________.

Номер коробки передач __________. Номер основного ведущего моста _______.

Цвет _______. Год производства __________. Маяк проблесковый ___________.

                          Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

                      Сведения о собственнике техники

___________________________________________ Дата рождения ______________.

        (фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии)

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                             когда и кем выдан)

Адрес регистрации _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Телефон _____________________. Адрес электронной почты _________________.

Настоящим подтверждаю свое согласие    на   осуществление государственной

инспекцией Гостехнадзора Кировской области  следующих  действий  с  моими

персональными  данными  (персональными  данными  недееспособного   лица -

субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является  законным

представителем): на обработку (включая сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

обезличивание, распространение (в  том  числе  передача  третьим  лицам),

блокирование,  уничтожение  персональных   данных),   в       том числе в

автоматизированном режиме.

Настоящее    согласие     не  устанавливает предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных   данных мне

известен.

Контактная       информация      субъекта    персональных   данных    для

предоставления информации об обработке  персональных данных,  а  также  в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

________________________________________________________________________,

                        (почтовый адрес, телефон)

________________________________________________________________________,

                         (адрес электронной почты)

                   Сведения о представителе собственника

_________________________________________. Дата рождения _______________.

         (фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии)

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

когда и кем выдан)

Проживающий по адресу ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Доверенность ___________________________________________________________.

Телефон ___________________________. Адрес электронной почты ___________.

Настоящим   подтверждаю    свое согласие на осуществление государственной

инспекцией Гостехнадзора Кировской области  следующих  действий  с  моими

персональными  данными  (персональными  данными  недееспособного   лица -

субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является  законным

представителем): на обработку (включая сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

обезличивание, распространение (в  том  числе  передача  третьим  лицам),

блокирование,  уничтожение  персональных   данных),   в       том числе в

автоматизированном режиме.

Настоящее    согласие     не  устанавливает предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных   данных мне

известен.

Контактная      информация       субъекта    персональных    данных   для

предоставления информации об обработке  персональных данных,  а  также  в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

________________________________________________________________________,

                      (почтовый адрес, телефон)

________________________________________________________________________,

                       (адрес электронной почты)

Подпись __________ ________________________________ Дата ________________

                        (расшифровка подписи)

                      Отметка о принятии заявления

Дата "__" ____________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

государственной инспекции

Гостехнадзора Кировской области ______________________ Подпись __________

                  Информация о проведении осмотра техники

Осмотр техники прошу провести по адресу* ________________________________

________________________________________________________________________.

Лицо, предоставляющее технику,* _________________________________________

________________________________________________________________________.

Осмотр техники провести по адресу** _____________________________________

________________________________________________________________________.

                       Результат осмотра техники**

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата проведения осмотра "__" ______________ 20__ г.

Время проведения осмотра _________________________.

Государственный инженер-инспектор

государственной инспекции

Гостехнадзора Кировской области _____________________ Подпись ___________

                      Информация о принятом решении

Зарегистрировать Дата ___________	Снять с учета Дата ________	Внести изменения Дата ___________	Выдать ПСМ, дубликат ПСМ Дата ___________
Предоставление услуги приостановить до _______________ Дата ___________________________		В предоставлении услуги отказать Дата __________________________

                Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

государственной инспекции

Гостехнадзора Кировской области ___________________ Подпись _____________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________.

Дата "__" ____________ 20__ г.                      Подпись _____________

______________________________

* Заполняется заявителем.

** Заполняется государственным   инженером-инспектором    государственной

инспекции Гостехнадзора Кировской области.