Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению гражданам
в безвозмездное пользование
земельных участков, находящихся
в государственной собственности
Республики Коми, в рамках Федерального закона
"Об особенностях предоставления гражданам
земельных участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности и расположенных
в Арктической зоне Российской Федерации
и на других территориях Севера,
Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации,
и о внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации"

N запроса 1
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Номер СНИЛС
Номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в РФ соотечественников, проживающих за рубежом (для иностранных граждан)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

¹ Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги Республика Коми"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок с кадастровым номером (при наличии) ________________________________ или кадастровый номер земельного участка (кадастровые номера земельных участков), из которых предстоит образовать земельный участок ____________________________________________________, площадью _____кв. м.

Представлены следующие документы:

1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Схема размещения земельного участка (если земельный участок предстоит образовать)
3	Копия свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в РФ соотечественников, проживающих за рубежом (для иностранных граждан)
4	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (если с заявлением обращается представитель заявителя)

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя

Адрес регистрации представителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_____________________ Дата

____________________________ Подпись/ФИО