Приложение N 2. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Установление опеки
(попечительства) над
совершеннолетними гражданами,
признанными судом недееспособными
или не полностью дееспособными"

Заключение
о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

                  от "____" __________ 20___ г.

     1. Выдано __________________________________________________________

                  (наименование и адрес медицинской организации)

     2. Наименование органа, куда представляется заключение

     3. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

        (Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под

   опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и

                 детей, оставшихся без попечения родителей)

     4. Пол (мужской/женский)

     5. Дата рождения

     6. Адрес места жительства

    7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

     Выявлено  наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо

не    может    усыновить  (удочерить)  ребенка,  принять  его  под  опеку

(попечительство), взять в приемную или патронатную семью [*].

     Председатель врачебной комиссии: ___________________________________

     (Ф.И.О.)

___________________________________ ________________ ____________________

                                      (подпись)           (дата)

М.П