Приложение N 3. Согласие на назначение опекуном (попечителем)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Установление опеки
(попечительства) над
совершеннолетними гражданами,
признанными судом
недееспособными или
не полностью дееспособными"

                               Начальнику отдела труда и социальных услуг

                                       Администрации города Элисты

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                        (адрес места проживания)

                               __________________________________________

                                   (контактный номер телефона, адрес

                                            электронной почты)

     Я, ________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

даю согласие на назначение опекуном (попечителем)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, адрес места проживания, указать степень родства)

____________________________________________________________________, над

________________________________________________________________________.

                       (ФИО, дата рождения)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение, в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     "__" __________________ 20__ г. _____________________________

                                    (подпись, расшифровка подписи)