Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения в интересах совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений
в интересах совершеннолетних
недееспособных или не
полностью дееспособных"

                            Заместителю Главы Администрации города Элисты

                                    _____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                    _____________________________________

                                                 (адрес места проживания)

                                    _____________________________________

                                        (контактный номер телефона, адрес

                                                       электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас дать предварительное разрешение на

_________________________________________________________________________

     (совершение сделки с имуществом / снятие и расходование денежных

 средств с лицевого счета подопечного / оформление доверенности от имени

                             подопечного)

от имени и в интересах подопечного ______________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     В  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение, в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     "__" __________________ 20__ г. ____________________________________

                                 (подпись, расшифровка подписи заявителя)