Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

(образец)

                                  Заместителю       Главы   Администрации

                                  города Элисты

                                  _______________________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

  либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                               интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.     Для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество,

                реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  (серия,

                номер,  кем  и  когда  выдан),  место  жительства,  номер

                телефона; для представителя физического лица указываются:

                фамилия,    имя,    отчество   представителя,   реквизиты

                доверенности, которая прилагается к заявлению.

                Для    юридических    лиц    указываются:   наименование,

                организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения,

                номер    телефона,    фамилия,    имя,   отчество   лица,

                уполномоченного представлять интересы юридического  лица,

                с указанием реквизитов документа,  удостоверяющего   эти

                правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                        (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

  субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

   улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

________________________________________ жилого помещения, занимаемого на

   перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

             (права собственности, договора найма, договора аренды -

                               нужное указать)

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 20___ г.

по "___" __________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в _______________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального найма от "___" ____________ 20___ г.

N _________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                              переустраиваемое

_________________________________________________________________________

   и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

                     нотариально заверенная копия)

____________________________________ на _________________________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на ________________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения  переустройства и (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на _______________ листах;

------------------------------

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

------------------------------

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

______________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" __________ 20___ г.   ___________________   _______________________

        (дата)              (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

"___" __________ 20___ г.   ___________________   _______________________

        (дата)              (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

"___" __________ 20___ г.   ___________________   _______________________

        (дата)              (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

"___" __________ 20___ г.   ___________________   _______________________

        (дата)              (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                "___" __________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления            _________________________

Выдана расписка в получении документов          "___" __________ 20___ г.

                                                N _______________________

Расписку получил                                "___" __________ 20___ г.

                                                _________________________

                                                   (подпись заявителя)

__________________________________

           (должность,

__________________________________              _________________________

  Ф. И. О. должностного лица,                            (подпись)

    принявшего заявление)

------------------------------

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

------------------------------