Приложение N 1. Заявление на разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на ввод объектов в эксплуатацию
при осуществлении строительства,
расположенных на территории
города Элисты"
(образец)

                                Главе администрации (должность

                                уполномоченного лица,  инициалы, фамилия)

                                (Ф.И.О. (отчество при наличии), адрес,

                                номер контактного телефона,

                                адрес электронной почты (при наличии) -

                                для физических лиц.

                                полное   наименование   организации   для

                                юридических лиц,

                                почтовый адрес, индекс, номер контактного

                                телефона, адрес  электронной  почты  (при

                                наличии)

Заявление

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

     (указывается    наименование  объекта  в  соответствии  с  проектной

документацией)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                 кадастровый номер земельного участка)

принадлежащем на праве __________________________________________________

                      (вид права, на основании которого земельный участок

     принадлежит  застройщику, а также данные о документе, удостоверяющем

право)

Способ получения заявителем результата муниципальной услуги

                        (лично, по почте, в форме электронного документа)

     Интересы застройщика в Администрации представляет

                                                                 (Ф.И.О.,

                      должность,  контактный  телефон)

Документ,         удостоверяющий            полномочия      представителя

             (доверенность, протокол, приказ о назначении и др.)

     Способ  получения  Заявителем результата муниципальной услуги:

Лично в Уполномоченном органе

  +-+

  +-+ - В АУ РК МФЦ

  +-+

  +-+ - Почтовым отправлением

     Подтверждаю  свое  согласие,  согласие представляемого мною лица, на

обработку    персональных    данных  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги.

_____ ________ ____ _____ г.

                                      (подпись заявителя/представителя  с

     К  настоящему  заявлению                    расшифровкой)

прилагаются документы согласно расписке.

    (должность представителя застройщика) (расшифровка подписи) (подпись)

     М.П. (при наличии печати)