Приложение

Приложение
к приказу министерства
социального развития, опеки
и попечительства Иркутской области
от 22 сентября 2023 года N 53-117-мпр

"Приложение 4
к Порядку оказания адресной
материальной помощи

_________________________________________________________________________

              Наименование государственного учреждения

           Иркутской области, подведомственного министерству

     социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

_________________________________________________________________________

                       Расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

                     Ф.И.О. (при наличии) заявителя.

_________________________________________________________________________

                Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                  удостоверяющего личность, кем выдан

_________________________________________________________________________

             Адрес места жительства заявителя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

               Ф.И.О. (при наличии) представителя заявителя

_________________________________________________________________________

               Реквизиты доверенности или иного документа,

          подтверждающего полномочия представителя (при подаче

                        заявления представителем)

                                Заявление

Прошу назначить:

адресную    материальную   помощь в виде социального пособия  в   связи с

безвестным  отсутствием   близкого   родственника   (супруга   (супруги),

родителей (усыновителей), детей, в том числе усыновленных (удочеренных)),

являющегося участником специальной  военной  операции,  проводимой   с 24

февраля  2022 года  либо  его  нахождением  в   плену   (за   исключением

добровольной сдачи в плен)

_________________________________________________________________________

                         Государственная услуга

в   соответствии  с  постановлением  Правительства Иркутской  области  от

23 сентября 2015 года N 483-пп "Об отдельных вопросах  оказания  адресной

материальной помощи на территории Иркутской области"

_________________________________________________________________________

                      Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

               Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

Сведения о членах семьи заявителя:

N п/п	Ф.И.О.(при наличии)	Степень родства

     Все  члены  семьи  согласны  на  назначение  адресной   материальной

помощи 1:

1) ___________________________________  ___________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии))             Подпись

2) ___________________________________  ___________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии))             Подпись

     Прошу перечислять денежные средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                       Ф.И.О.(при наличии) получателя

_________________________________________________________________________

                  Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                       На почту, на расчетный счет

     Я   ознакомился(ась)   с   обстоятельствами,   влекущими   изменение

(прекращение)   предоставления   государственной   услуги   и    обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (предоставление,   доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество (при наличии), дата  рождения,  адрес  места   жительства и

места  пребывания,  сведения  о  составе  семьи,  сведения  о   правах на

имеющиеся объекты недвижимости, данные  паспорта  (или  иного  документа,

удостоверяющего личность), и иные  персональные  данные,   содержащиеся в

документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

     Обработка персональных  данных  осуществляется  в  целях  назначения

адресной материальной помощи.

     Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели

обработки персональных данных.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично  по  моей инициативе на основании личного письменного заявления,

в  том  числе  и  в  случае ставших мне известными фактов нарушения  моих

прав  при  обработке  персональных  данных.  В  случае    получения моего

письменного  заявления  об  отзыве  настоящего  согласия   на   обработку

персональных данных Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных

данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11

части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

_________________________________________________________________________

заявитель указывает способ уведомления - лично либо почтовым отправлением

Дата ___________________                            _____________________

                                                      Подпись гражданина

                 РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ________________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов

Дата __________________ г.                         ______________________

                                                            Подпись

                                                      ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                 РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ________________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов

Дата __________________ г.                         ______________________

                                                            Подпись

                                                   ответственного лица.".

     1 В случае, если от имени семьи за назначением адресной материальной

помощи обратился гражданин, указанный в абзаце четвертом пункта 7 Порядка

оказания   адресной   материальной   помощи,   установленного    приказом

министерства  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области от 8 февраля 2016 года  N 19-мпр,  адресная  материальная  помощь

назначается гражданину с письменного согласия остальных членов семьи.

     Согласие с заявлением за несовершеннолетних и  (или)  недееспособных

членов семьи подписывают их законные представители.