Приложение

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства

труда и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 09 сентября 2014 г. N 465

(в редакции приказа министерства

труда и социальной защиты населения

Ставропольского края)

Форма

В _________________________________ ___________________________________ ___________________________________ наименование органа труда и социальной защиты населения администрации муниципального (городского) округа Ставропольского края от ________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя __________________________________ от ________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________ представителя заявителя ___________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Заявление
о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан (далее - компенсация на ЖКУ) как ______________________________________.

                               указать льготную категорию

Наименование документа, подтверждающего льготную категорию: __

________________________________________________________

Серия и номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия

Наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________________________

Серия и номер		Дата рождения
Дата выдачи		Место рождения
Кем выдан

Адрес регистрации заявителя по месту жительства: _____________

_______________________________________________________

Адрес регистрации заявителя по месту пребывания (при наличии):

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Адрес нахождения принадлежащего заявителю на праве собственности жилого помещения, расположенного на территории Ставропольского края, но в котором он не зарегистрирован по месту жительства или по месту пребывания: __________________________

_____________________________________________________

СНИЛС _______________________________________________

Контактный телефон ____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________

Сведения о представителе заявителя:

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя заявителя: _________________________________________________

______________________________________________________

Серия и номер		Дата рождения
Дата выдачи		Место рождения
Кем выдан

СНИЛС _______________________________________________

Контактный телефон _____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________

Выплату назначенной компенсации на ЖКУ прошу направить:

Способ доставки	Реквизиты
Почта	Адрес получателя
Банк	Наименование банка
	БИК
	КПП
	ИНН
	Корреспондентский счет
	Номер структурного подразделения
	Номер лицевого счета заявителя

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Уведомляю Вас, что (нужное подчеркнуть): я (льготник) и (или) член моей семьи (семьи льготника) _________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________________________

степень родства

имею (имеет) право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с

______________________________________________________

______________________________________________________.

    (указать реквизиты нормативного правового акта, в соответствии

        с которым предоставляются меры социальной поддержки

               по оплате жилищно-коммунальных услуг)

В случае изменения состава семьи, общей площади жилого помещения, основания для получения компенсации на ЖКУ, места регистрации по месту жительства либо месту пребывания, количества зарегистрированных в жилом помещении граждан, обнаружения недостоверности предоставленных ранее документов (сведений) либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации на ЖКУ, обязуюсь письменно известить: _________________________

______________________________________________________

  (наименование органа, осуществляющего выплату компенсации на ЖКУ)

в течение 10 рабочих дней со дня наступления вышеуказанных изменений и представить документы, подтверждающие эти изменения.

Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения выплаты компенсации на ЖКУ, а также об ответственности за представление неполных (недостоверных) сведений, указанных в настоящем заявлении, а также за предоставление неполных (неправильно оформленных) документов (сведений) проинформирован (а).

Результат рассмотрения настоящего заявления (необходимое отметить) хочу получить* в бумажном виде

	лично в многофункциональном центре	______________________________ указать адрес
	по почте	______________________________ указать адрес
	лично в органе, принимающем решение;

в электронном виде

	в личном кабинете единого (регионального) портала государственных и муниципальных услуг (функций)

В случае установления факта наличия в заявлении и (или) документах (сведениях), представленных мною, неполной информации уведомление о приостановлении рассмотрения заявления прошу направить способом, указанным в данном заявлении.

К заявлению прилагаю:

сведения о гражданах, зарегистрированных в жилом помещении по месту жительства (по месту пребывания), по месту нахождения, принадлежащего на праве собственности заявителю жилого помещения (но в котором он не зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания), в отношении которого подаётся заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан (приложение 1);

сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания) или который принадлежит заявителю на праве собственности (но в котором он не зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания), в отношении которого подаётся заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан и видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг (приложение 2), а также следующие документы (указать наименование документов):

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

_______________________________________________________.

Об ответственности за полноту, достоверность представленных документов (сведений) предупреждён(а).

Заявитель: ____________________________ (подпись, расшифровка подписи) ____________________________ (дата представления заявления)

Заявление принял (а): ____________________________ (подпись, расшифровка подписи) ____________________________ (дата принятия заявления)

------------------------------------------------------------------------------------------

линия отрыва

Расписка-уведомление о приёме документов

Заявление и документы гр. ________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

приняты _______________________________________________.

                       (дата приёма документов)

______________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись

               специалиста, принявшего документы)

_____________________________

* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько.

Первый заместитель министра

Е.В. Чижик

Приложение 1

к заявлению о назначении компенсации

расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг отдельным

категориям граждан

Сведения
о гражданах, зарегистрированных в жилом помещении по месту жительства (по месту пребывания), по месту нахождения, принадлежащего на праве собственности заявителю жилого помещения (но в котором он не зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания)), в отношении которого подается заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Количество граждан, зарегистрированных по месту жительства (по месту пребывания), по месту нахождения, принадлежащего на праве собственности заявителю жилого помещения (но в котором он не зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания), в жилом помещении, по адресу которого подается заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан составляет ___________ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Степень родства*	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей, - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)*
1.	X	X	X	заявитель	X
2.
3.

Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах полные и достоверные.

Заявитель: ____________________________ (подпись, расшифровка подписи заявителя) ____________________________ (дата представления сведений)

Заявление принял (а): ____________________________ (подпись, расшифровка подписи специалиста) ____________________________ (дата принятия сведений)

________________________

* Заполняется в случае, если компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан распространяется на членов семьи заявителя.

Приложение 2

к заявлению о назначении компенсации

расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг отдельным

категориям граждан

Сведения
о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания) или которое принадлежит заявителю на праве собственности (но в котором он не зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания)), в отношении которого подается заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан и видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг

1. Сведения о жилом помещении:

Вид жилого фонда (нужное отметить):

	государственный		частный (нужное подчеркнуть): приобретен в порядке приватизации, по договору купли/продажи, дарения, мены, по наследству
	муниципальный
	ведомственный

собственником является __________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

                либо наименование организации полностью)

____________________, _________________________________.

дата рождения СНИЛС

Кадастровый номер жилого помещения: _____________________.

Общая площадь жилого помещения ___________ кв. м.; количество жилых комнат _____________.

Для многоквартирных домов отметить:

панельный

кирпичный;

этаж __________;

общее количество этажей в доме __________;

год постройки дома _________;

наличие лифтового оборудования:

да

нет

2. Сведения о видах жилищных услуг:

Пользование жилым помещением (наем):

N лицевого счета _______________________________________;

лицевой счет оформлен на _______________________________;

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

наймодатель ___________________________________________.

Содержание жилого помещения:

N лицевого счета ________________________________________;

лицевой счет оформлен на ________________________________;

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

наименование организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, ______________________________________

_______________________________________________________.

                      (полное наименование)

3. Наличие платы за коммунальные услуги, потребляемые при содержании общего имущества в многоквартирном доме:

да

нет

4. Способ формирования фонда капитального ремонта (отметить нужное):

	через счет регионального оператора (указать номер счета) ______________________________;
	через специальный счет: ____________________________________; (указать владельца специального счета)

лицевой счет оформлен на _______________________________.

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

5. Сведения о видах коммунальных услуг:

Наименование коммунальной услуги (нужное отметить)	Вид благоустройства (нужное отметить и подчеркнуть)	Наличие прибора учета (да/нет)	N лицевого счета	Фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца лицевого счета (полностью)	Наименование организации поставщика коммунальной услуги
1	2	3	4	5	6
газоснабжение	газовая плита колонка котел
водоснабжение	централизованное (горячее, холодное) нецентрализованное холодное (в квартире, в доме, водоразборная колонка)
	наличие: раковины душа мойки унитаза ванны, длиной: 1200 мм 1500 - 1550 мм 1650 - 1700 мм
водоотведение	централизованное нецентрализованное
электроснабжение	электрическая плита колонка котел
обращение с твердыми коммунальными отходами
централизованное теплоснабжение

Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг полные и достоверные.

Заявитель: ______________________________ (подпись, расшифровка подписи) _____________________________ (дата представления сведений)

Заявление принял (а): _____________________________ (подпись, расшифровка подписи) _____________________________ (дата принятия сведений)