Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по природопользованию, охране
окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности
26.09.2023 N 292-р

Приложение N 1
к Административному регламенту
Комитета по природопользованию, охране
окружающей среды и обеспечению экологической
безопасности по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию
объекта капитального строительства, строительство,
реконструкция которого осуществлена в границах
особо охраняемой природной территории
регионального значения Санкт-Петербурга

(НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ)

Председателю Комитета

по природопользованию, охране окружающей

среды и обеспечению экологической безопасности

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о выдаче разрешения на ввод объекта (этапа) в эксплуатацию

Раздел 1. В отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства ранее выданы: (указываются сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции) * может быть несколько, добавлять поля при необходимости
1.1. Дата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию	*
1.2. Номер разрешения на ввод объекта в эксплуатацию	*
Раздел 2. Информация о застройщике/заявителе * может быть несколько застройщиков, добавлять поля при необходимости
2. Информация о застройщике	выбрать: физическое лицо/ИП/юридическое лицо
2.1. Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе
2.1.1. Фамилия	*
2.1.2. Имя	*
2.1.3. Отчество	*
2.1.4. ИНН	*
2.1.5. ОГРНИП	*
2.2. Информация о застройщике. Сведения о юридическом лице
2.2.1. Полное наименование	*
2.2.2. ИНН	*
2.2.3. ОГРН	*
2.3. Информация о заявителе. Тип заявителя	выбрать: физическое лицо/ИП/юридическое лицо
2.3.1. Информация о заявителе. Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе
2.3.1. Фамилия
2.3.2. Имя
2.3.3. Отчество
2.3.4. ИНН
2.3.5. ОГРНИП
2.4. Информация о заявителе. Сведения о юридическом лице
2.4.1. Полное наименование
2.4.2. ИНН
2.4.3. ОГРН
2.5. Реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя
Раздел 3. Информация об объекте капитального строительства
3.1. Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией	*
3.2. Вид выполненных работ в отношении объекта капитального строительства	выбрать: строительство/ реконструкция/работы по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта *
3.3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства* (в соответствии с решением о присвоении адреса объекту адресации). Для каждого объекта может быть несколько, добавлять поля при необходимости
3.3.1. Субъект Российской Федерации
3.3.2. Муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации, федеральная территория
3.3.3. Городское или сельское поселение в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа (за исключением зданий, строений, сооружений, расположенных на федеральных территориях)
3.3.4. Тип и наименование населенного пункта
3.3.5. Наименование элемента планировочной структуры
3.3.6. Наименование элемента улично-дорожной сети
3.3.7. Тип и номер здания (сооружения)
3.3.8. Реквизиты документа о присвоении адреса
3.3.8.1. Дата документа
3.3.8.2. Номер документа
3.3.8.3. Наименование организации, выдавшей документ о присвоении адреса
Раздел 4. Информация о земельном участке может быть несколько, добавлять поля при необходимости
4.1. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен объект капитального строительства	*
4.2. Адрес земельного участка (строительный адрес в соответствии с разрешением на строительство)	*
Раздел 5. Сведения о разрешении на строительство, на основании которого осуществлялось строительство, реконструкция объекта капитального строительства*
5.1. Дата разрешения на строительство
5.2. Номер разрешения на строительство
5.3. Наименование органа (организации), выдавшего разрешение на строительство
Раздел 6. Фактические показатели объекта капитального строительства и сведения о техническом плане - заполнить для каждого этапа (объекта) может быть несколько, добавлять поля при необходимости
6.Х. Наименование объекта капитального строительства, предусмотренного проектной документацией	*
6.Х.1. Вид объекта капитального строительства	выбрать: здание/строение/сооружение*
6.Х.2. Назначение объекта	выбрать: нежилое, жилое, многоквартирный дом, жилое строение, садовый дом. гараж
6.Х.3. Кадастровый номер реконструированного объекта капитального строительства	*
6.Х.4. Площадь застройки (кв. м)
6.Х.4.1. Площадь застройки части объекта капитального строительства (кв. м)
6.X.5. Площадь (кв. м) 1
6.Х.5.1. Площадь части объекта капитального строительства (кв. м) (этапа)
6.Х.5.2. Площадь эксплуатируемой кровли (кв. м)
6.Х.6. Площадь нежилых помещений (кв. м)
6.Х.7. Площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд) (кв. м)
6.Х.7.1. Площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд) (кв. м)
6.Х.7.2. Площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд) с понижающим коэффициентом (кв. м)
6.Х.8. Количество помещений (штук)
6.Х.9. Количество нежилых помещений (штук)
6.Х.10. Количество жилых помещений (штук)
6.Х.11. В том числе квартир (штук)
6.Х.11.1. Количество 1-комнатных квартир, в том числе студий (штук)
6.Х.11.2. Общая площадь 1-комнатных квартир, в том числе студий (кв. м)
6.Х.11.3. Количество 2-комнатных квартир (штук)
6.Х.11.4. Общая площадь 2-комнатных квартир (кв. м)
6.Х.11.5. Количество 3-комнатных квартир (кв. м)
6.Х.11.6. Общая площадь 3-комнатных квартир (штук)
6.Х.11.7. Количество 4-комнатных квартир (штук)
6. Х.11.8. Общая площадь 4-комнатных квартир (кв. м)
6.Х.11.9. Количество более чем 4-комнатных квартир (штук)
6.Х.11.10. Общая площадь более чем 4-комнатных квартир (кв. м)
6.Х.12. Количество машино-мест (штук) (в автостоянке по техплану)
6.Х.12.1. Количество парковочных мест (штук) (в автостоянке)
6.Х.12.2. Количество парковочных мест (штук) (на земельном участке)
6.Х.12.3. Количество машино-мест за пределами земельного участка (штук)
7.Х.12.4. Общее количество мест для стоянки (размещения) индивидуального
автотранспорта (парковочных мест и(или) машино-мест)
6.Х.13. Количество этажей
6.Х.14. В том числе количество подземных этажей
6.Х.15. Вместимость (человек)
6.Х.16. Высота (м)
6.Х.17. Класс энергетической эффективности (при наличии)
6.Х.18. Иные показатели * может быть несколько, добавлять поля при необходимости
6.Х.18.1. Материал фундаментов
6.Х.18.2. Материал стен
6.Х.18.3. Материал перекрытий
6.Х.18.4. Материал кровли
6.Х.18.5. Строительный объем (куб. м)
6.Х.18.6. Строительный объем надземной части (куб. м)
6.Х.18.7. Площадь встроенно-пристроенных помещений (кв. м)
6.Х.18.8. Количество лифтов
6.Х.18.9. Количество эскалаторов
6.Х.18.10. Количество инвалидных подъемников
6.Х.18.11. Иное: (добавить строку при необходимости)
6.Х.19. Сведения о техническом плане: * может быть несколько, добавлять поля при необходимости
6.Х.19.1. Дата подготовки технического плана
6.Х.19.2. Кадастровый инженер
6.Х.19.2.1. Фамилия
6.Х.19.2.2. Имя
6.Х.19.2.3. Отчество
6.Х.19.3. Номер квалификационного аттестата
6.Х.19.4. Дата выдачи квалификационного аттестата
6.Х.19.5. Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров
6.Х.19.6. Организация, выдавшая квалификационный аттестат
6.Х.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план
Раздел 7. Фактические показатели линейного объекта и сведения о техническом плане
7.Х. Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией
7.Х.1. Кадастровый номер реконструированного линейного объекта:
7.Х.2. Протяженность (м)
7.Х.2.1. Протяженность участка или части линейного объекта (м)
7.Х.3. Категория (класс)
7.Х.4. Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
7.Х.5. Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи
7.Х.6. Иные показатели * может быть несколько, добавлять поля при необходимости
7.Х.7. Сведения о техническом плане * может быть несколько, добавлять поля при необходимости
7.Х.7.1. Дата подготовки технического плана
7.Х.7.2. Кадастровый инженер
7.Х.7.2.1. Фамилия
7.Х.7.2.2. Имя
7.Х.7.2.3. Отчество
7.Х.7.3. Номер квалификационного аттестата
7.Х.7.4. Дата выдачи квалификационного аттестата
7.Х.7.5. Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров
7.Х.7.6. Организация, выдавшая квалификационный аттестат
7.Х.8. Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план

Сведения, необходимые для государственной регистрации права собственности	отметка заявителя в выбранном поле 2
Согласие застройщика на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика на построенные, реконструированные здание, сооружение и(или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц. Сведения об оплате госпошлины: _______________________* Прошу направить выписку из Единого государственного реестра недвижимости следующим правообладателям на следующие адреса электронной почты: 1. _________________________ на адрес электронной почты: _____________________________* 2. _________________________ на адрес электронной почты: _____________________________.
Согласие застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика и(или) указанного лица (указанных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение и(или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места в случае, если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц. Сведения об оплате госпошлины: _______________________* Согласия иных лиц на регистрацию их прав прикладываю к настоящему заявлению и прошу направить выписку из Единого государственного реестра недвижимости следующим правообладателям на следующие адреса электронной почты: 1. _________________________ на адрес электронной почты: _____________________________* 2. _________________________ на адрес электронной почты: _____________________________.
Строительство осуществлялось с привлечением денежных средств участников долевого строительства в соответствии с Федеральным законом от 30 декабря 2004 года N 214-ФЗ "Об участии в долевом строительстве многоквартирных домов и иных объектов недвижимости и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации", многоквартирного дома, построенного, реконструированного жилищно-строительным кооперативом
На момент обращения застройщика с заявлением о выдаче разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию между застройщиком и иным лицом (иными лицами), с привлечением средств которого (которых) осуществлялось строительство, не достигнуто соглашение о возникновении прав на построенные, реконструированные здание, сооружение или на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места

-----------------------------

¹ В случае если подано заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции, являющегося строительством, реконструкцией части объекта капитального строительства, которая может быть введена в эксплуатацию и эксплуатироваться автономно, то есть независимо от строительства или реконструкции иных частей этого объекта капитального строительства (далее в настоящей сноске - этап), в строке 6.Х.5 указывается площадь объекта капитального строительства, соответствующая всем ранее введенным в эксплуатацию этапам такого объекта капитального строительства, и этапа, вводимого в эксплуатацию.

² Застройщик должен выбрать одно из предложенных полей.

-----------------------------

Настоящим подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

при совершении сделки с объектом недвижимости соблюдены установленные законодательством Российской Федерации требования, в том числе в установленных законом случаях получено согласие (разрешение, согласование и т.п.) указанных в нем органов (лиц); мне известно о возможности привлечения меня в соответствии с законодательством Российской Федерации к ответственности (в том числе уголовной) за представление поддельных документов, в том числе документов, содержащих недостоверные сведения.

Приложение: Список документов, прилагаемых к заявлению.

Контактный телефон _________________________

ЗАСТРОЙЩИК

/должность/		/подпись/		/ФИО/ Дата

-----------------------------

В представленной форме заявления о выдаче разрешения на ввод объекта (этапа) в эксплуатацию обязательными к заполнению являются поля, отмеченные знаком "*". Иные поля заполняются по желанию заявителя в зависимости от назначения, вида/типа, характеристик объекта, вида выполняемых работ и сведений о земельном участке.

-----------------------------