Приложение

Приложение
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 19.09.2023 N 55

"Приложение N 6
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям
здравоохранения, подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на осуществление мероприятий, направленных
на предупреждение завоза и распространения
новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) на территории Томской области

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии на _____20 г.
________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от ________ 202 __года N _______

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
				плановая (дд.мм.гггг)	фактическая (дд.мм.гггг)
	2		4	S	6	7
Предотвращение распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на территории Томской области	Количество реализованных мероприятий, направленных на предупреждение завоза и распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 на территории Томской области

Руководитель организации	_________________________	__________________
	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	(подпись)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________________	__________________
	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	(подпись)
Главный бухгалтер	_________________________	__________________
	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	(подпись)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)"