Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 25.09.2023 N 1085

"Приложение 1
к Положению

                                                                    Форма

                                                 Начальнику Департамента

                                                 строительства области

                                                 ________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении субсидии

                 на приобретение жилого помещения

Заявитель _______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: ___________________ СНИЛС: _______________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

_______________________________________ код подразделения: ______________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель заявителя: ________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: ______________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: ______________________________________________________________

_______________________________________ код подразделения: ______________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  субсидию  на  приобретение

жилого  помещения  в  соответствии с законом области от 15 июля 2003 года

N 935  -  ОЗ  "О  гарантиях  лицам,  переехавшим  из  другой  местности и

замещающим  государственные  должности  Вологодской  области  и должности

государственной гражданской службы Вологодской области".

     Совместно  со  мной  в  городе  Вологде  будут  постоянно  проживать

следующие члены семьи:

1. Супруг (супруга): ____________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: ___________________ СНИЛС: _______________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

_______________________________________ код подразделения: ______________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Ребенок (старше 14 лет): _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: ___________________ СНИЛС: _______________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: ______________________________________________________________

_______________________________________ код подразделения: ______________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ребенок (до 14 лет): _________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: ___________________ СНИЛС: _______________________________

Номер актовой записи о регистрации: ___________________ дата: ___________

кем выдан: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Иные лица: ___________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: ___________________ СНИЛС: _______________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: ______________________________________________________________

_______________________________________ код подразделения: ______________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес мест жительства: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Судебное решение о признании членом семьи: ______________________________

_________________________________________________________________________

     Мне и/или членам моей семьи на праве собственности принадлежит жилое

помещение, права на которое не зарегистрированы в Едином  государственном

реестре недвижимости, и расположенное  на  территории  города  Вологды по

адресу: _________________________________________________________________

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение: ________

________________________________________________________________________.

     Я и/или члены моей семьи  проживаем  в  квартире,  расположенной  на

территории города Вологды по адресу: ____________________________________

___________________, занятой несколькими семьями, в составе семьи имеется

больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания,  при которой

совместное проживание с ним в одной квартире невозможно.

Лицо, страдающее хроническим заболеванием: ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                    (при наличии))

Дата рождения: ___________________ СНИЛС: _______________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

_______________________________________ код подразделения: ______________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий наличие хронического заболевания: _________

________________________________________________________________________.

     Я и/или члены моей семьи проживаем в жилом помещении,  расположенном

на территории города Вологды по адресу: _________________________________

________________________, не отвечающем установленным для жилых помещений

требованиям.

     С  условиями  и  порядком  предоставления  единовременной субсидии в

соответствии  с  Положением  о  предоставлении единовременной субсидии на

приобретение    жилого    помещения   лицам,  замещающим  государственные

должности    области   и  должности  государственной  гражданской  службы

области,  переехавшим  из другой местности в административный центр город

Вологду    для    исполнения    обязанностей   по  замещаемой  должности,

утвержденным  постановлением Правительства области от 24 апреля 2006 года

N 406, ознакомлен(а) и согласен(а) их соблюдать.

     Заявляю,  что  материальную  поддержку  за  счет  областного и (или)

местного  бюджетов  в  какой-либо форме на приобретение или строительство

жилого   помещения  в  городе  Вологде,  а  также  благоустроенное  жилое

помещение в городе Вологде я и члены моей семьи не получал(и).

     Полноту    и   достоверность  представленных  в  заявлении  сведений

подтверждаю.

     Решения,  принимаемые  Департаментом строительства области в связи с

настоящим  заявлением,  прошу  направлять  на  адрес  электронной  почты,

письмом по адресу, буду получать лично, другое:_________________________.

(нужное подчеркнуть, указать)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

_____________________ ___________________________________ _______________

      (дата)              (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись)

Отметки    должностного   лица   Департамента    строительства   области,

осуществляющего прием документов: _______________________________________

_______________________________________________________________________".