Приложение N 4. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет лицом, замещающим (замещавшим) должности муниципальной службы муниципального округа Шурышкарский район Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"О назначении, перерасчёте и выплате
пенсии за выслугу лет"

                                           В Департамент социальной

                                           защиты населения Администрации

                                           Шурышкарского района

от _____________________________________________________________________,

проживающего (ей) _______________________________________________________

                              (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии __________ N _______________ выдан ________________________

год рождения __________________________, телефон ________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить к моей пенсии по __________________________________

                                  (вид пенсии: по старости, инвалидности,

________________________________________________________________________,

                      по случаю потери кормильца)

которую получаю в _________________________ с "__" ___________ ____ года,

            (указать орган пенсионного обеспечения)

пенсию  за    выслугу  лет  в  соответствии  с    Законом Ямало-Ненецкого

автономного  округа от 22 июня 2007 года N 67-ЗАО "О муниципальной службе

в Ямало-Ненецком автономном округе".

     Обязуюсь    извещать    Департамент социальной    защиты    населения

Администрации  Шурышкарского района о наступлении обстоятельств, влекущих

изменение  размера  пенсии  за  выслугу лет, а также приостановлении либо

прекращении   ее  выплаты  не  позднее  чем  в  10-дневный  срок  с  даты

наступления указанных обстоятельств.

_________________________________

      (подпись заявителя)

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять ____________________________

_________________________________________________________________________

                  (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю следующие документы
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.
	Дата			Подпись заявителя

     Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства___________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность: ___________ серия_______________

N ______________ дата выдачи_____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

серия _____________N _________________ дата выдачи_______________________

кем выдан _______________________________________________________________

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

	Дата			Подпись заявителя

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись