Приложение. Заявление о предоставлении проездного документа для проезда по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров на территории Шурышкарского района

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"О предоставлении меры социальной
поддержки в виде права на бесплатный
проезд по муниципальным маршрутам
регулярных перевозок пассажиров на
территории Шурышкарского района детям
участников специальной военной операции"

                                Начальнику департамента социальной защиты

                                населения Администрации Шурышкарского

                                района

                                ___________________________

                                от Ф.И.О., адрес

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении проездного документа для проезда по муниципальным

         маршрутам регулярных перевозок пассажиров на территории

                        Шурышкарского района

на моего ребенка ________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

     1.  Сведения  о месте жительства заявителя (указываются на основании

записи    в  документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс ____________________, район, город, иной населенный пункт

_____________________________, улица ___________________________________,

номер дома _______________, корпус _______________, квартира ___________.

     2. Контактный телефон заявителя: __________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан Код подразделения		Место рождения

     3.    Прошу    предоставить    проездной  документ  для   проезда по

муниципальным  маршрутам  регулярных  перевозок  пассажиров на территории

Шурышкарского района.

     4.  Информацию о ходе предоставления меры поддержки прошу направлять

посредством    (отметить    один   из  вариантов,  заполняется  пожеланию

заявителя):

+-+

+-+  смс-информирования _________________________________________________

+-+                                 (указать номер телефона)

+-+  на адрес электронной почты _________________________________________

                                    (указать адрес электронной почты)

     Достоверность    представленных  сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.  Об ответственности за достоверность представленных сведений

проинформирован.

     Я  согласен (а) на осуществление  обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности

	Дата			Подпись заявителя

     5. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

регистрацию  по  месту жительства): почтовый индекс ____________________,

район, город, иной населенный пункт ___________________________, улица __

_______________________________, номер дома ___________, корпус ________,

квартира ______.

Вид документа, удостоверяющего личность: ____________ серия _____________

N ______________ дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

серия (при наличии) __________ N ____________, дата выдачи ______________

кем выдан ______________________________________________________________.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата ____________________ _______________________________________________

                              (подпись уполномоченного представителя)

     Приложения: 1.______________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

Документы приняты:

Дата_________________________________

Подпись______________________________

        (лица, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления _____

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                 Департамент социальной защиты населения

                   Администрации Шурышкарского района

                 (наименование органа социальной защиты)

     Расписка-уведомление  к  заявлению на получение проездного документа

для  проезда  для проезда по муниципальным маршрутам регулярных перевозок

пассажиров на территории Шурышкарского района.

Номер и дата регистрации заявления_______________________________________

Подпись ______________________________

         (лица, принявшего документы)