Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

                              ФОРМА

          заявления на предоставление муниципальной услуги

     1. Информация о заявителе:

     1.1. Фамилия________________________________________________________

     1.2. Имя ___________________________________________________________

     1.3. Отчество (при наличии)_________________________________________

     1.4. Степень родства (подчеркнуть нужное) :мать, отец, опекун

     1.5.  Сведения  о принадлежности к гражданству: гражданин Российской

Федерации,    иностранный    гражданин,   лицо  без  гражданства  (нужное

подчеркнуть).

     1.6.  Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в

документе,  удостоверяющем  личность,  или ином документе, подтверждающем

постоянное    проживание    заявителя    на   территории  Ямало-Ненецкого

автономного округа):

почтовый индекс ____________________, район, город, иной населенный пункт

____________________________________________ ___________________________,

улица ___________________________, номер дома _______, корпус __________,

квартира ________.

     1.7. Контактный телефон: __________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

     1.8. Дата рождения: ________________________________________________

     1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование
Серия и номер		Когда выдан
Кем выдан		Код подразделения

     2. Сведения о ребенке, в отношении которого подается заявление:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Гражданство	Адрес места жительства

     Язык образования: __________________________________________________

     Родной  язык (в случае реализации права на изучение родного языка из

числа  языков  народов  Российской  Федерации, в том числе русского языка

как родного языка): _____________________________________________________

     Место обучения: ____________________________________________________

                         (указать наименования организации, населенный

                                       пункт ее нахождения)

     3.  Прошу  принять  на  обучение  моего  ребенка,  данные  о котором

указаны в п. 2 настоящего заявления, в __________ класс /объединение_____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать наименования организации, населенный пункт ее нахождения)

     Потребности  ребенка  или  поступающего в обучении по адаптированной

образовательной  программе  и  (или)  в  создании специальных условий для

организации    обучения    и   воспитания  обучающегося  с  ограниченными

возможностями        здоровья       в    соответствии    с    заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации (да/нет) _____.

     Согласие  родителя  (ей)  (законного (ых) представителя (ей) ребенка

на  обучение  ребенка  по  адаптированной  образовательной  программе  (в

случае  необходимости  обучения ребенка по адаптированной образовательной

программе) ____________ (да/нет);

     4.    Имеющиеся  привилегии/льготы  на  зачисление  (указывается  на

основании    справки  либо  иного  документа?  подтверждающего  отношение

заявителя к льготной категории граждан).

     5. Способ информирования заявителя:

     - по электронной почте:

     - по телефону.

     6.  Я  согласен  (а)  на  осуществление  обработки моих персональных

данных  и  персональных  данных моего ребенка, содержащихся в заявлении и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен (а).

     Ознакомлен  (а)  с  тем,  что  в  любое  время  вправе  обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

______________                                   ________________________

    (дата)                                              (подпись)

     8.    Настоящее  заявление  заполнено  законным  представителем  или

доверенным лицом:________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность: _________________ серия ________

N ______________ дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия доверенного лица:

_________________________________________________________________________

серия __________ N ______________ дата выдачи ___________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Дата ____________________  ______________________________________________

                                      (подпись доверенного лица)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                           (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Копии документов к заявлению	Фамилия и подпись должностного лица (работника)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                           (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Копии документов к заявлению	Фамилия и подпись должностного лица (работника)