Приложение N 1. Заявление о передаче в собственность занимаемого жилого помещения муниципального жилого фонда

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан занимаемых
ими жилых помещений жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

________________________________________________
(полное наименование уполномоченного органа)
от ______________________________________________
________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью)
________________________________________________
________________________________________________
(адрес проживания гражданина)
________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес, ИНН)
________________________________________________________
________________________________________________________

Заявление
о передаче в собственность занимаемого жилого помещения муниципального жилого фонда

Прошу передать в собственность занимаемое жилое помещение, расположенное по адресу:

____________________________________________________________________________

	Ф.И.О. полностью	Родственные* отношения	Размер долевого участия*	Подписи совершеннолетних членов семьи, подтверждающих согласие на приватизацию
1
2
3
4
5

*Заполняется по желанию заявителей

*Заявители совместно вправе определить размер долевого участия каждого и указать это в заявлении. Если размер долевого участия в заявлении не указан, то жилое помещение передается в общую равнодолевую собственность заявителей.

Вышеперечисленные лица участия в приватизации ранее не принимали.

Характеристика жилого помещения
1	Общая площадь квартиры (дома)
2	Жилая площадь квартиры (дома)
3	Число комнат
4	Этаж
5	Инвентаризационная стоимость квартиры (дома)
Лица, сохраняющие право пользования данным жилым помещением, но не участвующие в приватизации
Ф.И.О полностью		Родственные отношения*		Примечание

Решение прошу вручить (нужное отметить):

	в уполномоченном органе при личном обращении;
	в УМФЦ при личном обращении;
	посредством почтового отправления по адресу: ______________________________ _____________________________________________________________________________;
	через ЕПГУ, РПГУ (при наличии технической возможности).

____________________________________________________________________

Зарегистрировано за N ___________

Дата _____________________

Данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют приложенным к нему документам. Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).____________________________________________________

Подпись лица, принявшего документы

Заявитель: (представитель заявителя)	_____________________/	___________
	(Ф.И.О.)	(подпись)