Приложение. Заявка на включение сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "Город Калуга".

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение сведений о месте
(площадке) накопления твердых
коммунальных отходов в
реестр мест (площадок)
накопления твердых коммунальных
отходов на территории
муниципального образования
"Город Калуга"

                                          Заместителю Городского Головы -

                               начальнику управления городского хозяйства

                                                            города Калуги

                                        г. Калуга, ул. Воробьевская, д. 3

                                 ЗАЯВКА

 на включение сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных

 отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

        на территории муниципального образования "Город Калуга".

     Прошу  включить  сведения  о  месте  (площадке)  накопления  твердых

коммунальных   отходов   в  реестр  мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных  отходов на  территории  муниципального  образования  "Город

Калуга".

     1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

     1.1. Адрес: _______________________________________________________.

     1.2. Географические координаты: ___________________________________.

     1.3. Кадастровый номер земельного участка _________________________.

     2. Данные о технических характеристиках места  (площадки) накопления

ТКО:

     2.1. Площадь: _____________________________________________________.

     2.2. Покрытие: ____________________________________________________.

     2.3. Ограждение ______________________ тип ________________________.

     2.4. Количество контейнеров и/или бункеров с  указанием их  объема и

типа: __________________________________________________________________.

     3. Данные о лице, разместившем место (площадку) накопления ТКО:

     3.1. Для юридических лиц:

     - полное наименование: ____________________________________________.

     - ОГРН: ___________________________________________________________.

     - фактический адрес: ______________________________________________.

     - контактные данные: ______________________________________________.

     3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.: _________________________________________________________.

     - ОГРН ИП: ________________________________________________________.

     - серия,  номер,  когда и  кем  выдан  паспорт  или  иной  документ,

удостоверяющий личность: _______________________________________________.

     - адрес регистрации по месту жительства: __________________________.

     - контактные данные: ______________________________________________.

     3.3. Для физических лиц:

     - Ф.И.О.: _________________________________________________________.

     - серия, номер, когда и кем выдан паспорт или иной документ,

удостоверяющий личность: _______________________________________________.

     - адрес регистрации по месту жительства: __________________________.

     - контактные данные: ______________________________________________.

     4. Данные об  источниках  образования  ТКО,  которые  складируются в

месте (на  соответствующей площадке)  накопления ТКО, - сведения об одном

или нескольких  объектах  капитального  строительства,  территории (части

территории) муниципального образования "Город Калуга",  при осуществлении

деятельности на которых у  физических и  юридических лиц  образуются ТКО,

планируемые  к  складированию  в  соответствующем  месте   (на  площадке)

накопления ТКО: ________________________________________________________.

     В  соответствии с  Федеральным законом  от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  подтверждаю  согласие на  обработку персональных

данных, указанных в заявке.

"______" ___________ 20___г.

_________________/_______________/

     (подпись)       (Ф.И.О.)

     Способ получения решения:

     лично    в   управлении      городского      хозяйства        города

Калуги _________________________________________________________________;

     *почтовым отправлением по адресу __________________________________;

     *на адрес электронной почты _______________________________________.

"____" _________ 20___г.

__________________/_______________/

   (подпись)          (Ф.И.О.)

*-обязательно к заполнению