Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Псковской области
от 25.09.2023 N 386

"Приложение
к Положению о порядке предоставления
единовременных денежных выплат на
обзаведение имуществом жителям г. Херсона
и части Херсонской области, покинувшим место
постоянного проживания и прибывшим
в экстренном порядке на территорию Псковской
области на постоянное место жительства

                                           В Комитет по социальной защите

                                           Псковской области

                              Заявление

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

                      на обзаведение имуществом

    Прошу  предоставить  единовременную  денежную выплату  на обзаведение

имуществом  в  размере  100 000  (Сто тысяч)  рублей в  рамках реализации

мероприятий,   предусмотренных  постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от 21  октября 2022 г. N 1876  "О  реализации  мероприятий  по

переселению  жителей  г. Херсона  и  части Херсонской области, покинувших

место  постоянного  проживания  и прибывших в  экстренном порядке на иные

территории Российской Федерации".

    Сведения о лице, подающем заявление: ________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

    Число, месяц, год рождения __________________________________________

    Документ, удостоверяющий личность: __________________________________

_________________________________________________________________________

                           (реквизиты документа)

    Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту

жительства по адресу: ___________________________________________________

    Сведения о члене (членах) семьи лица, подавшего заявление

1) _____________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

2) _____________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

3) ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

    Денежные  средства  необходимо  перечислить  на  следующие банковские

реквизиты:

    Наименование получателя _____________________________________________

    ИНН получателя ______________________________________________________

    КПП получателя ______________________________________________________

    Наименование банка __________________________________________________

    Кор/счет банка ______________________________________________________

    БИК банка ___________________________________________________________

    Р/счет банка ________________________________________________________

    Лицевой/текущий счет получателя _____________________________________

    КБК _________________________________________________________________

    Назначение платежа: _________________________________________________

                                 (указать необходимое назначение)

    К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

    В соответствии с  Федеральным законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  использование,  распространение  (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

    Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

    Подлинность подписи заявителя подтверждаю

______________________________________ _________ ______________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка)

"__" _____________ 202__ года

  (дата приема заявления)"