Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 26 сентября 2023 г. N 140-п
"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям
граждан в Омской области"
Руководителю
_______________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_______________________________________________
учреждения Омской области, находящегося
_______________________________________________
в ведении Министерства труда и социального
_______________________________________________
развития Омской области)
Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных услуг,
а также услуг по вывозу жидких бытовых отходов,
предусмотренных федеральным и
областным законодательством
Я __________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина;
________________________________________________________________________,
наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа, кем выдан и когда)
_________________________________________________________________________
________________________________________ срок действия льготной категории
проживающий (ая) по адресу:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства, места пребывания,
контактный телефон)
|
Наименование основного документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
|
СНИЛС |
|
|
|
прошу назначить мне меры социальной поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг, а также услуг по вывозу жидких бытовых
отходов, предусмотренных федеральным и областным законодательством, а
именно (нужное отметить):
+----+
- платы за наем и (или) содержание жилого помещения | |
+----+
+----+
- по уплате взноса на капитальный ремонт общего имущества в | |
многоквартирном доме | |
+----+
+----+
- платы за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию, | |
тепловую энергию, отведение сточных вод в целях содержания | |
общего имущества в многоквартирном доме | |
+----+
+----+
- платы за коммунальные услуги | |
+----+
- по оплате приобретения твердого топлива:
+----+
ежемесячно | |
+----+
единовременно | |
+----+
+----+
- по оплате приобретения бытового газа в баллонах | |
+----+
+----+
- по оплате услуг по вывозу жидких бытовых отходов | |
+----+
(далее - меры социальной поддержки) в размере и объеме, предусмотренных
законодательством, и предоставлять меры социальной поддержки (нужное
отметить):
1) путем перечисления денежных средств через организацию почтовой связи;
2) через кредитную организацию: N счета _________________________________
в филиале N _____________________________________________ отделения банка
________________________________________________________________________,
(наименование банковской организации)
Прошу произвести расчет мер социальной поддержки с учетом
зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с*:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (заявителя или представителя, членов семьи) |
Дата рождения |
СНИЛС** |
Степень родства по отношению к заявителю |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения |
Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, кем и когда выдан |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по
месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет
получать меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг, а также услуг по вывозу жидких бытовых отходов
|
Вид жилого помещения |
|
|
Номер лицевого счета |
|
|
Кем является заявитель |
|
|
Сведения о правообладателе жилого помещения |
Фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС |
|
Кадастровый номер жилого помещения |
|
|
Сведения о договоре найма (поднайме жилого помещения |
Наименование документа, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ или ФИО и дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма |
|
Вид отопления |
|
Результат предоставления меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, а также вывозу жидких бытовых отходов прошу:
+--+
- не направлять мне соответствующее уведомление | |
+--+
- направить мне соответствующее уведомление в форме документа на бумажном
носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: +--+
_________________________________________________________________ | |
+--+
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение оснований
предоставления мер социальной поддержки или их размера (в том числе
изменение состава семьи, места жительства (пребывания), указанного в
заявлении, трудоустройство, в том числе членов моей семьи) или
прекращение предоставления мер социальной поддержки (в том числе утрата
права на меры социальной поддержки, изменение места жительства
(пребывания), указанного в заявлении), обязуюсь сообщить о таких
обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и
социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
Яковлева, 6,
_________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
________________________________________________________________________,
Министерства труда и социального развития Омской области)
расположенному по адресу:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу организациям,
оказывающим жилищно-коммунальные услуги), обезличивание, блокирование,
уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
Сообщаю данные о жилищно-коммунальных услугах, предоставляемых по
вышеуказанному адресу, реквизиты организаций, оказывающих данные
жилищно-коммунальные услуги *.
|
N |
Предоставляемая услуга |
Наименование организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу |
Местонахождение организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу |
|
|
|
|
|
"___" _________ 20____ г. ___________
_________________________________________________________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
От имени гражданина настоящее заявление подано его представителем
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,
кем и когда выдан)
проживающим (ей) по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства, фактического пребывания, телефон)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
вид представителя (наименование документа, определяющего право
представителя, кем выдан)
К заявлению прилагаются:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _____________________
Дата приема заявления:."____" _____________ 20___ г. ____________________
(подпись работника)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
К заявлению прилагаются:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _____________________
Дата приема заявления:."____" _____________ 20___ г. ____________________
(подпись работника)
Тел.: ________________________
_______________________________________
* Заполняется в случае непредставления гражданином одного из
документов, предусмотренных подпунктом 1, подпунктами 4 - 6 пункта 3.1
Порядка предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан в Омской
области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 2
декабря 2009 года N 229-п.
** Заполняется в случае, если в соответствии с законодательством
меры социальной поддержки распространяются на членов семьи гражданина,
совместно с ним проживающих.
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 26 сентября 2023 г. N 140-п "О внесении изменений в отдельные... |