Приложение N 3. Заявление о выдаче ордера на вырубку (снос) зеленых насаждений на земельном участке

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации Козловского муниципального
округа Чувашской Республики по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача ордера на вырубку (снос)
зеленых насаждений на земельных участках,
находящихся в муниципальной собственности"

                         В администрацию Козловского муниципального

                         округа Чувашской Республики

                         от ______________________________________

                              (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                      юридического лица,

                         ________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                           заявителя,

                         ________________________________________________

                          данные документа, удостоверяющего личность,

                         ________________________________________________

                                  данные представителя заявителя)

                         Адрес: _________________________________________

                         Электронная почта: _____________________________

                         Контактный телефон: ____________________________

Заявление
о выдаче ордера на вырубку (снос) зеленых насаждений на земельном участке

     Прошу  выдать  разрешение  на  право  вырубки  зеленых   насаждений,

расположенных на земельном участке, по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

 (полный адрес проведения работ, с указанием муниципального образования

        или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка)

обоснование вырубки (причина) ___________________________________________

Приложения: ____________________________________________ на _____ листах.

              (указываются документы, которые представил заявитель)

Результат услуги выдать следующим способом:
_________________________

______________________      _______________      ________________________

    (должность)                (подпись)           (фамилия и инициалы)

"___" __________ 20__ г.