Приложение N 1. Алгоритм действий медицинских работников по профилактике профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией (методические рекомендации)

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 27 сентября 2023 г. N 2248-п

Алгоритм
действий медицинских работников по профилактике профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией (методические рекомендации)

1. Область применения.

1.1. Методические рекомендации разработаны в соответствии с действующими нормативными документами и содержат сведения по организации профилактики профессионального инфицирования гемоконтактными инфекциями медицинских работников, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией.

1.2. Приведены результаты ретроспективного анализа аварийных ситуаций, связанных с оказанием медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.

1.3. Данные методические рекомендации предназначены для специалистов организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, студентов высших и средних учебных заведений медицинского профиля.

2. Введение.

С начала регистрации медицинских аварий в учреждениях здравоохранения Свердловской области зарегистрировано 5 650 аварийных ситуаций, связанных с оказанием медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, из них за 6 мес. 2023 зарегистрировано 153 медицинские аварии, в т.ч. 83 (54,2%) - в г. Екатеринбурге. Медицинские аварии регистрировались на территориях всех округов, но наибольшая доля их (54,2%) отмечалась в Муниципальном образовании г. Екатеринбург, а также в Горнозаводском управленческом округе (13,1%).

За анализируемый период 2023 в аварийных ситуациях пострадало 58,8% средних медработников, 26,2% - врачей и 15,0% младшего медперсонала. Среди пострадавших врачей наибольший удельный вес составили хирурги - 45,0%, стоматологи - 22,5%, акушеры-гинекологи - 15,0%, врачи прочих специальностей (гематолог, рентгенолог ангиографии) - 11,4% и анестезиологи 5,0%.

В структуре средних медицинских работников, как и в предыдущие годы, аварийные ситуации чаще всего отмечались у медицинских сестер -76,7%, также среди пострадавших были фельдшера в 18,9%, акушерки и лаборанты - по 2,2%. Младший медперсонал в 78,4% случаев был представлен прочим персоналом.

В возрастной структуре медицинских работников, пострадавших при оказании помощи пациентам, лица в возрасте 20 - 30 лет составили 39,2%, в возрасте 30-40 лет - 20,9%, лица старше 50 лет - 18,3%, 40-50 лет - 15,7%.

Каждая четвертая аварийная ситуация (24,8%) произошла в отделениях хирургического профиля, в амбулаторно-поликлинической службе - 19,0%, 13,7% - в терапевтических отделениях, в реанимационных отделениях - 11,1%, 5,2% - в службе скорой медицинской помощи, 3,9% - в акушерско-гинекологических отделениях и т.д.

Чаще всего среди аварийных ситуаций как в Свердловской области (91,3%), так и в г. Екатеринбурге (84,3%) были проколы кистей рук, 66,4% из них - полыми иглами. В 2,6% случаев у медицинских работников отмечались порезы рук острыми инструментами. В 5,2% случаев кровь пациента попала на слизистые глаз и в 4,6% на кожу, в том числе на поврежденную кожу 3,3%.

У младшего медицинского персонала проколы регистрировались в 87,0% случаев, также в 8,7% случаев были отмечено загрязнение кожи кровью пациента.

У средних медицинских работников в структуре аварий проколы иглами составляли 87,8% (в т.ч. полыми - 73,3%, шовными и прочими инструментами - 14,4%), загрязнение слизистых - 6,7%, загрязнение кожи отмечалось в 3,3%.

У врачей чаще регистрировались проколы - 82,5% случаев, в то числе шовными иглами - 62,5%, полыми иглами - 20,0%, колото-резаные раны - 7,5%, загрязнение кожи - 5,0%. С загрязнением слизистых глаз было связано 5,0% аварий у врачебного персонала.

Аварийные ситуации чаще всего регистрировались во время оперативных вмешательств - 24,8%, при сборе и выносе мед. отходов - 20,3%, при постановке внутривенных инъекций - 14,4%, при постановке внутримышечных инъекций - 9,8%, при разборе, мытье инструментов - 9,2%, при постановке катетера - 7,8%.

Основными причинами аварийных ситуаций были: неадекватное поведение больного - 24,8%, нарушение правил утилизации острых инструментов - 24,2%, неосторожность при работе медицинского работника и случайные уколы - по 21,6%. Нарушение стандарта технологии проведения процедуры - 5,8%, несоблюдение универсальных мер безопасности - 2,0%.

Антиретровирусные препараты в целом по Свердловской области получили 90,2% от подлежащих медицинских работников, в т.ч. в г. Екатеринбурге - 84,8% от подлежащих. В большинстве случаев антиретровирусная терапия назначалась в первые сутки (в Свердловской области - 79,2%, в г. Екатеринбурге - 89,7%).

3. Общие требования по организации профилактики профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией медицинских работников.

1. В исполнении нормативных документов приказом главного врача медицинской организации утверждается:

- ответственное лицо (или несколько лиц) за раздел работы по профилактике профессионального инфицирования;

- порядок обучения медицинских работников по профилактике профессионального инфицирования, в том числе при приеме на работу;

- алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшему работнику;

- место хранения экспресс-тест-систем и антиретровирусных препаратов, к которым должен быть обеспечен круглосуточный доступ, в том числе в выходные и праздничные дни.

2. Первичная медицинская помощь медицинским работникам, пострадавшим в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией, в рабочие дни оказывается в медицинской организации по месту работы.

4. Алгоритм действий при возникновении медицинской аварии.

1. обработать место повреждения в зависимости от локализации и характера травмы (порядок обработки изложен в разделе 5).

2. обследовать пациента и контактировавшего с ним медицинского работника на антитела к ВИЧ (с проведением консультирования и получением информированного согласия). Обследование на антитела к ВИЧ проводят методом экспресс-тестирования, с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА.

3. сообщить об аварийной ситуации лицу, ответственному за профилактику профессионального инфицирования гемоконтактными инфекциями.

4. зарегистрировать аварию в Журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций.

5. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передают для хранения в течение 12 месяцев в лабораторию ГАУЗ СО "ОЦ СПИД".

6. Если пострадавший медработник - женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить наличие грудного вскармливания. В период беременности постконтактная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции медицинским работникам проводится по индивидуальной схеме.

7. Определить степень риска инфицирования ВИЧ для решения вопроса назначения постконтактной химиопрофилактики (приложение N 2).

8. При положительном (неопределенном) результате обследования пациента на ВИЧ-инфекцию - начать прием (в первые 2 часа после аварийной ситуации) антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

9. При отрицательном результате в экспресс-тесте необходимо оценить степень опасности пациента как источника инфекции по данным анамнеза. При высокой степени вероятности нахождения пациента в серонегативном окне и отрицательном результате обследования необходимо начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

10. Если пациент инфицирован ВИЧ, выяснить, получает ли он антиретровирусную терапию, результаты определения вирусной нагрузки.

11. Рекомендуется как можно раннее начало антиретровирусной профилактики (в первые 2 часа после аварийной ситуации). Если с момента возможного инфицирования прошло более 72 часов, начинать профилактику нецелесообразно.

12. Все антиретровирусные препараты применяются в течение 28 дней.

13. Для организации диспансерного наблюдения и корректирования схем химиопрофилактики ВИЧ пострадавшие в день обращения должны быть направлены в ГАУЗ СО "ОЦ СПИД" и его филиалы в управленческих округах (в случае их отсутствия - к инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства).

5. Первичная обработка при загрязнении кожи и слизистых кровью или другими биологическими жидкостями, а также при уколах и порезах.

1. При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы необходимо вымыть руки мылом и водой, тщательно высушить руки одноразовым полотенцем, дважды обработать спиртосодержащим антисептиком или 70%-м спиртом.

2. При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые оболочки глаз, носа - их сразу же промывают водой (не тереть).

3. При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистую оболочку рта - прополоскать большим количеством воды, затем 70%-м раствором спирта.

4. При уколах и порезах немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать 70%-м спиртом, смазать рану 5%-м спиртовым раствором йода.

5. В состав аптечки для экстренной профилактики заражения ВИЧ-инфекцией должны входить:

- 70% спирт;

- 5% спиртовый р-р йода;

- бинт марлевый медицинский стерильный (5 м х 10 см.) - 2 шт.;

- лейкопластырь бактерицидный (не менее 1,9 см. х 7,2 см.) - 3 шт.;

- салфетка марлевая медицинская стерильная (не менее 16 см х14 см, N 10) - 1 уп.

Примечание: Попадание крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду медперсонала не связано с риском профессионального инфицирования ВИЧ (если не произошло загрязнение кожных покровов и слизистых оболочек). При загрязнении биологическими жидкостями рабочей одежды необходимо: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования.

6. Порядок диспансерного наблюдения за медицинскими работниками, пострадавшими в аварийных ситуациях.

1. Для осуществления диспансерного наблюдения пострадавший медицинский работник должен быть направлен в ГАУЗ СО "ОЦ СПИД" и филиалы, при их отсутствии в муниципальном образовании - к врачу инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний по месту жительства в ближайший рабочий день для обследования и дальнейшего наблюдения.

2. Сроки диспансерного наблюдения пациентов, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ-инфекцией: 1 год. Периодичность явки на прием к инфекционисту и обследования на антитела к ВИЧ (метод иммуноферментного анализа): в ближайшие дни после аварийной ситуации, в дальнейшем - через 3, 6, 12 месяцев после аварии.

3. Пострадавший должен быть предупрежден о том, что он может быть источником инфекции в течение всего периода наблюдения (максимально возможного инкубационного периода) и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ-инфекции (в течение 12 месяцев он не может быть донором, половые контакты у него должны быть только защищенные).

4. Врач-инфекционист, фельдшер при первичной явке лица, пострадавшего в медицинской аварийной ситуации, на диспансерный учет и наблюдение осуществляет:

- заполнение амбулаторной карты на контактного (лицо, пострадавшее в медицинской аварии), карты эпид. расследования;

- вносит в автоматизированную систему "Диспансерное наблюдение за контактными с ВИЧ-инфицированными пациентами", в дальнейшем именуемую АС ДНК, данные о контактных, на основании карты эпидемиологического расследования.

5. Запись в АС ДНК на лицо, пострадавшее в аварийной ситуации, состоит из трех разделов.

5.1 Раздел 1. Персональные данные. В этом разделе вводятся персональные данные на контактного (только после получения от него информированного согласия на их использование в виде расписки по установленной форме). В этом разделе заполняются следующие данные:

- фамилия, имя и отчество. Указываются полностью на основании паспорта или документа, его заменяющего. Данная информация является обязательной для заполнения;

- дата и место рождения. Указываются на основании паспорта или документа, его заменяющего. Дату рождения необходимо указывать в формате: число, месяц, год. Место рождения указывается в том варианте названия населенного пункта, который был актуальным на дату рождения;

- гражданство. Указывается обязательно на основании паспорта или документа, его заменяющего;

- социальное положение, место работы, должность, номера контактных телефонов. Указываются со слов пациента;

- адрес временной или постоянной регистрации по месту проживания указывается на основании паспорта или документа, его заменяющего;

- адрес фактического проживания вносится со слов контактного. В адрес вносятся данные: название муниципального образования, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира.

5.2 Раздел 2. Эпидемиологические данные при возникновении аварийной ситуации у медицинского работников. Вводится следующая информация о пострадавшем медицинском работнике.

В поле "Зарегистрирован" вводится день, месяц, год, когда из карты эпидемиологического расследования заносятся паспортные данные.

В поле "Взят на учет" вводится день, месяц, год, когда контактный впервые обратился на Д-прием к инфекционисту.

Дата и время аварии.

Место аварии.

Характер повреждения: прокол полым инструментом, порез инструментом, загрязненным кровью; загрязнение слизистых оболочек; загрязнение кожи, прочие.

Проведение первичной обработки.

Обследование пациента, с которым произошла медицинская авария, результат обследования.

В поле "Проведение первичной обработки" вводят дату и время проведения обработки. Если обработка не проводилась, то отмечаем, что не проводилась обработка. В столбце дата и время обращения в медицинскую организацию указывается его название.

5.3 Раздел 3. Диспансерное наблюдение

В разделе "Диспансерное наблюдение" включаются данные по плану диспансерного наблюдения, проведению патронажа, проведению экстренной химиопрофилактики, результатам лабораторных исследований, итогам диспансерного наблюдения.

В разделе "Химиопрофилактика" указывается дата начала приема, название препарата дата окончания приема, причина окончания приема, не назначена по причине.

В поле "Причина окончания приема" указывается одно из нижеследующего: отказ пациента, побочное действие препарата, непереносимость АРВТ, другие причины (указать).

Если химиопрофилактика не назначена, в поле "Не назначена по причине" указывается одно из нижеследующего: позднее обращение, отказ пациента, имеются медицинские противопоказания.

Итоги диспансерного наблюдения контактного.

В поле "Причина снятия" вводится одно из нижеследующего:

- снят по истечении срока наблюдения;

- переведен в категорию ЛЖВ;

- переведен в категорию "ИБ неопределенный";

- убыл на другую территорию;

- другие причины (указать).

По истечении срока наблюдения, медработник, пострадавший в аварийной ситуации, имеющий отрицательные результаты ИФА, снимается с учета.