Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тамбовской области
от 27.09.2023 N 762

Приложение N 1
к Порядку
формирования и функционирования
технопарков Тамбовской области

                                                                    Форма

                              Заявка

         на присвоение статуса технопарка Тамбовской области

     1. Инициатор формирования технопарка _______________________________

_________________________________________________________________________

                           (полное наименование)

     2. Юридический адрес _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии), телефон) _____________________________________________________.

     4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество, телефон) ____

_________________________________________________________________________

     5. Наименование технопарка _________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Предполагаемая специализация технопарка _________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Адрес  земельного  участка  и  имущественного комплекса, на базе

которых предполагается формирование технопарка __________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Общая  площадь земельного участка и общая площадь имущественного

комплекса, на базе которых предполагается формирование технопарка _______

_________________________________________________________________________

     9.  Права  инициатора формирования технопарка на земельный участок и

имущественный  комплекс,  на  базе  которых  предполагается  формирование

технопарка ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Вид разрешенного использования земельного участка ______________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     концепция  развития  технопарка с указанием специализации технопарка

и перечня видов экономической деятельности его резидентов;

     согласие  собственника  земельного  участка  и  (или) имущественного

комплекса    на  формирование  технопарка,  если  инициатор  формирования

технопарка    является    арендатором    земельного    участка   и  (или)

имущественного комплекса;

     выписка  из Единого государственного реестра недвижимости об объекте

недвижимости  в  отношении имущественного комплекса и земельного участка,

на  базе  которых  планируется формирование технопарка (представляется по

желанию инициатора);

     соглашения   о  сотрудничестве  с  научными  организациями  и  (или)

образовательными    организациями  высшего  образования,  за  исключением

случаев,  когда  инициатором  выступает  орган  государственной  власти и

(или) орган местного самоуправления;

     информация  о  коммунальной  инфраструктуре  технопарка (обеспечение

электроэнергией,    теплоснабжением,    водоснабжением,    газоснабжением

необходимых    мощностей),    наличие    существующего    подключения   к

интернет-каналам;

     иные  документы  (по  желанию  инициатора  формирования технопарка);

опись документов.

     Если  информация  (в  том числе документы), предлагающаяся к заявке,

содержит  персональные  данные,  к  заявке должно быть приложено согласие

субъектов  этих  данных  на  их обработку. В противном случае включение в

состав    заявки    информации   (в  том  числе  документов),  содержащей

персональные данные, не допускается.

     Всего приложений на _________ листах.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

Наименование должности лица,

выступающего от имени инициатора

формирования технопарка             ____________/________________________

                                     (подпись)     (фамилия и инициалы)

     Дата подачи заявки ________________________

     Отметка    министерства   экономической  и  инвестиционной  политики

Тамбовской области о принятии пакета документов _________________________

________________________________________________________________________.

               (должность лица, принявшего документы)

___________________ _________________ ___________________________________

     (дата)              (подпись)           (фамилия и инициалы)