Приложение 4. Заявление об аннулировании действия права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси

Приложение 4
к приказу Службы государственного
надзора за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 25 сентября 2023 года N 6-нп

"___" ____________ 20___ г. регистрационный номер ______

(заполняется регистрирующим органом)

В Службу государственного надзора

за техническим состоянием самоходных

машин и других видов техники

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
об аннулировании действия права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси

N п/п	Наименование сведений	Сведения о юридическом лице/ индивидуальном предпринимателе
1.	Полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное (при наличии) наименование юридического лица
3.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
4.	Адрес и место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Абонентский телефонный номер и адрес электронной почты (при наличии) юридического лица/индивидуального предпринимателя
8.	Номер записи в региональном реестре служб заказа легкового такси, содержащей сведения о предоставлении юридическому лицу/индивидуальному предпринимателю права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси
Сведения о необходимости/отсутствии необходимости направления выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси
<*> Направлять <*> Не направлять
Способы направления
Выписка из регионального реестра служб заказа легкового такси		<*> На адрес электронной почты <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
Уведомление о принятом решении		<*> На адрес электронной почты <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

--------------------------------

<*> Нужное указать

в лице _______________________________________________________________

    должность руководителя юридического лица/либо фамилия, имя, отчество (при

   наличии) индивидуального предпринимателя/либо фамилия, имя, отчество (при

                                                        наличии) физического лица

действующего на основании _____________________________________________

                                            (документ, подтверждающий полномочия)

прошу аннулировать действие права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных.

"___" _____________ 20___ г.

Должность руководителя юридического лица/

либо фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

М.П. (при наличии)