Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

Приложение 1
к приказу Службы государственного
надзора за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 25 сентября 2023 года N 6-нп

"___" ____________ 20___ г. регистрационный номер ______

(заполняется регистрирующим органом)

В Службу государственного надзора

за техническим состоянием самоходных

машин и других видов техники

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о предоставлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

N п/п	Наименование сведений	Сведения о юридическом лице/ индивидуальном предпринимателе/ физическом лице
1.	Полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное (при наличии) наименование юридического лица
3.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/физического лица
4.	Адрес и место нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя/физического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Номер, серия и дата выдачи водительского удостоверения - физического лица
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Абонентский телефонный номер и адрес электронной почты (при наличии) юридического лица/индивидуального предпринимателя/физического лица
9.	Знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение юридического лица/индивидуального предпринимателя/физического лица (при наличии)
10.	Номера записей в региональном реестре легковых такси, содержащих сведения о легковых такси, принадлежащих юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю или физическому лицу на праве собственности или ином законном основании, в том числе на основании договора об обеспечении осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, предусмотренного статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2022 года N 580-ФЗ "Об организации перевозок пассажиров и багажа легковым такси в Российской Федерации, о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации"
Сведения о необходимости/отсутствии необходимости направления выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси
<*> Направлять <*> Не направлять
Способы направления
Выписка из регионального реестра перевозчиков легковым такси		<*> На адрес электронной почты <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
Уведомление о принятом решении		<*> На адрес электронной почты <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

--------------------------------

<*> Нужное указать

в лице _______________________________________________________________

    должность руководителя юридического лица/либо фамилия, имя, отчество (при

   наличии) индивидуального предпринимателя/либо фамилия, имя, отчество (при

                                                        наличии) физического лица

действующего на основании _____________________________________________

                                            (документ, подтверждающий полномочия)

прошу предоставить разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных.

"___" _____________ 20___ г.

Должность руководителя юридического лица/

либо фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя/физического лица

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

М.П. (при наличии)