Приложение 21. Уведомление о предоставлении в пользование легкового такси

Приложение 21
к приказу Службы государственного
надзора за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 25 сентября 2023 года N 6-нп

"___" ____________ 20___ г. регистрационный номер ______

(заполняется регистрирующим органом)

В Службу государственного надзора

за техническим состоянием самоходных

машин и других видов техники

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Уведомление
о предоставлении в пользование легкового такси

N п/п	Наименование сведений	Сведения о физическом лице
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Адрес места жительства
3.	Идентификационный номер налогоплательщика
4.	Абонентский телефонный номер
5.	Адрес электронной почты (при наличии)
6.	Договор об обеспечении осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси	Дата: _______________________ Номер: _____________________ Срок действия: _______________
7.	Предоставлено в пользование легковое такси:	Марка: _____________________ Модель: ____________________ Государственный регистрационный номер: ______________________ Идентификационный номер (VIN) (либо идентификационный номер его основного компонента в случае отсутствия идентификационного номера): ____________________

в лице _______________________________________________________________

                                       фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего на основании _____________________________________________

                                    (документ, подтверждающий полномочия)

уведомляет о предоставлении в пользование легкового такси.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных.

"___" _____________ 20___ г.    _________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии), подпись)