Приложение 12. Уведомление о получении выписки из регионального реестра легковых такси

Приложение 12
к приказу Службы государственного
надзора за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 25 сентября 2023 года N 6-нп

"___" ____________ 20___ г. регистрационный номер ______

(заполняется регистрирующим органом)

В Службу государственного надзора

за техническим состоянием самоходных

машин и других видов техники

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Уведомление
о получении выписки из регионального реестра легковых такси

N п/п	Наименование сведений	Сведения о юридическом лице/ индивидуальном предпринимателе/ физическом лице
1.	Полное наименование юридического лица, имеющего на праве собственности или ином законном основании транспортное средство
2.	Сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, имеющего на праве собственности или ином законном основании транспортное средство
3.	Адрес и место нахождения юридического лица
4.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/физического лица, имеющих на праве собственности или ином законном основании транспортное средство
5.	Номер и дата выдачи свидетельства о регистрации транспортного средства
6.	Номер записи в региональном реестре легковых такси, содержащей сведения о легковом такси
7.	Дата внесения записи в региональный реестр легковых такси
8.	Марка, модель и государственный регистрационный номер транспортного средства, идентификационный номер транспортного средства либо идентификационный номер его основного компонента в случае, если указанное транспортное средство не имеет идентификационного номера транспортного средства
Способ направления
Выписка из регионального реестра легковых такси		<*> На адрес электронной почты <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

-----------------------------

<*> Нужное указать

в лице _______________________________________________________________

    должность руководителя юридического лица/либо фамилия, имя, отчество (при

   наличии) индивидуального предпринимателя/либо фамилия, имя, отчество (при

                                                        наличии) физического лица

действующего на основании _____________________________________________

                                            (документ, подтверждающий полномочия)

прошу предоставить выписку из регионального реестра легковых такси.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных.

"___" _____________ 20___ г.

Должность руководителя юридического лица/

либо фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя/физического лица

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

М.П. (при наличии)