Приложение 4. Заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность, аренду, постоянное
(бессрочное) пользование, безвозмездное пользование
земельного участка без проведения торгов"

Начальнику департамента управления муниципальной
собственностью администрации Города Томска

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя (наименование юридического лица),
банковские реквизиты)

Адрес: ______________, _________________________

(почтовый (электронный) адрес)

________________________________________________
паспорт _____________________ выдан ____________
________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность
заявителя)

номер СНИЛС ______-______-______-____

________________________________________________

(номер телефона)

Заявление

На основании _____________ Земельного кодекса Российской Федерации прошу предоставить в собственность (аренду, безвозмездное пользование, постоянное (бессрочное) пользование) земельный участок по адресу: г. Томск,

__________________________________________________________

с кадастровым номером ___________________________________________________________,

для цели использования:

___________________________________________________________

на срок _____________________________________________

(срок указывается в случае предоставления земельного участка в аренду, безвозмездное пользование, если право выбора срока предоставления земельного участка принадлежит заявителю).

Перечень прилагаемых документов:

Прилагаются заявителем в обязательном порядке:

	копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей), являющегося физическим лицом, и личность представителя физического или юридического лица
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (заявителей), если с запросом обращается представитель заявителя (заявителей)
	документы из числа предусмотренных приложением 3 к настоящему административному регламенту, подтверждающие право заявителя на предоставление земельного участка без торгов

Выражаю свое согласие на осуществление департаментом управления муниципальной собственностью администрации Города Томска обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования и уничтожения), в том числе автоматизированной, моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Вся содержащаяся в настоящем заявлении информация, относящаяся в соответствии законодательством РФ к моим персональным данным, предоставляется в целях их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, обновления, изменения. Указанное согласие предоставляется с момента регистрации настоящего заявления в отделе организационно-кадровой работы департамента и бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано мной при предоставлении заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства РФ".

"_____" _____________ 20___ г.

_____________	/_________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)