Приложение 1. Информационная карта кандидата на премию Главы Асиновского района "Юные дарования"

Приложение 1
к Положению о премии Главы
Асиновского района "Юные дарования"

Информационная карта
кандидата на премию Главы Асиновского района "Юные дарования"

Номинация ________________________________________________

На соискание премии Главы Асиновского района "Юные дарования"

в ____ году выдвигается ______________________________________________________________

(Ф.И.О. обучающегося)

проживающий по адресу _________________________________________

(индекс)

_______________________________________________________________

обучающийся _____________________________ _____________ класса

(воспитанник) (название ОО по Уставу)

дата рождения _____________________________________________________________

контактные телефоны _____________________ _________________________________

обучающийся (воспитанник) руководителя (с указанием Ф.И.О)

данные удостоверения личности (паспорта или свидетельства о рождении): __________________________________________

_________________________________________________________________________

кем и когда выдано: __________________________________________________________

состав семьи:

отец _______________________________________________________

мать_______________________________________________________

Я, даю свое согласие муниципальной межведомственной комиссии по присуждению премий "Юные дарования", на обработку персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано в любой момент по соглашению сторон.

дата заполнения __________________

Представленные сведения верны:

Директор образовательной организации ___________________

(подпись)