Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по выдаче выписки из реестра муниципального имущества

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения
примерного бланка запроса
(для физического лица)

                                                 Администрация МО КО

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче выписки из реестра муниципального имущества

____________________________________________________________________

        (полное наименование, организационно-правовая форма

                          юридического лица)

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица N ____

____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

Юридический адрес __________________________________________________

Фактический адрес __________________________________________________

                      (если не совпадает с юридическим адресом)

Я, Иванов Иван Иванович,

  (полностью Ф.И.О. (последнее указывается при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии 27 01 N 111111, код подразделения 111-111,

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "11" сентября 1999 г.  ОВД   Балтийского   городского   округа

г. Калининграда

                        (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Омская, д. 1а, кв. 55

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-(4012)-111111,

действующий(ая) по доверенности от "___" _____ 20___ г. ____________

____________________________________________________________________

     (указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой

  письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

      закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

        нотариально, или в случаях, при которых стороны сделки

 соглашением сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму,

                 указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                                 (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

прошу предоставить мне выписку  из  реестра муниципального имущества

на объект:

жилое помещение, г. Светлогорск, ул. Майская, д. 1а, кв. 55

(наименование объекта муниципального имущества и его характеристики,

 позволяющие точно идентифицировать объект (адрес, кадастровый номер

                                и т.д.)

Выписка   из   реестра   муниципального   имущества  необходима  для

представления в суд

         (организация, куда необходима выписка из реестра)

Приложение: копии технических паспортов объектов

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах,  находящихся в структурных подразделениях

администрации   МО  КО   или   подведомственных   им   муниципальных

организациях: ______________________________________________________

Сведения,   необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов,  предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг: ______________

Сведения,   указанные   в   запросе,   достоверны.  Документы (копии

документов),   приложенные   к   запросу, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления   запроса   эти   документы действительны  и  содержат

достоверные сведения. Расписку в приеме запроса получил(а).

"___" _____ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу ________________________

                                                (указать адрес)

- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты ____________________________

(направление по электронной почте возможно    (указать адрес)

  только после введения цифровой подписи)

Я, получатель муниципальной услуги,  принимаю  на  себя весь и любой

риск   использования  электронной  почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе мошенничества,

неуполномоченного доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения   информации,  а  также  утраты  такой  информации до ее

получения,    вызванной   сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования,  используемого  для  передачи  электронных  сообщений,

и/или   каналов   электронной   передачи   данных,  не  зависящих от

администрации. Соглашаюсь,  что должным доказательством факта и даты

при предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный администрации в рамках  предоставления муниципальной

услуги адрес электронной почты  по  усмотрению  администрации  может

быть направлена дополнительная информация.

___________________        Иванов И.И.

(подпись заявителя)    (фамилия, инициалы)

Вход. N ____, дата __________