Приложение N 4. Заявление об исправлении ошибок и опечаток в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на осуществление земляных работ"

_____________________________________________________
(полное наименование органа местного самоуправления)

от _______________________________________
(ФИО (при наличии) гражданина полностью)
_______________________________________
(адрес проживания гражданина)
_______________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Заявление
об исправлении ошибок и опечаток в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Прошу исправить ошибку (опечатку) в _______________________________________

(реквизиты документа, заявленного к исправлению)

ошибочно указанную информацию _____________________________________________

заменить на _______________________________________________________________

Основание для исправления ошибки (опечатки):

___________________________________________________________________________

(ссылка на документацию)

К заявлению прилагаются следующие документы по описи:

1.

2.

________________________	_______________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Исполнитель:

Телефон: