Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на осуществление земляных работ"

Заявитель

_________________________________
_________________________________
(ФИО гражданина полностью,
ФИО индивидуального предпринимателя
(ИП) полностью или наименование ИП полное,
должность и ФИО полностью представителя
юридического лица (ЮЛ) и полное наименование)
________________________________
________________________________
(адрес проживания гражданина,
местонахождение ИП, ЮЛ,
контактный телефон,
адрес электронной почты)

Заявление

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ по адресу: ________

___________________________________________________________________________

(полный адрес места проведения работ)

Проведение работ необходимо для ___________________________________________

(проведения восстановительных или аварийных работ, монтажа тепловой трассы, прокладки кабельной линии телефонной канализации, системы водоснабжения или других работ, с указанием объема выполняемых работ)

Работы будут выполняться подрядной организацией ___________________________

___________________________________________________________________________

(Наименование организации с указанием юр. адреса предприятия, N тел./факс, ФИО руководителя)

В ходе проведения вышеуказанных работ нарушаются следующие элементы благоустройства (наименование местности) в виде: __________________________

___________________________________________________________________________

(При нарушении асфальтового покрытия проезжей части указывается

___________________________________________________________________________

характер нарушения - переход проезжей части, вдоль проезжей части либо нарушение асфальтового покрытия

___________________________________________________________________________

по ширине проезжей части с обязательным указанием размера повреждаемого покрытия относительно общей ширины

___________________________________________________________________________

проезжей части - S <*>, при нарушении асфальтового покрытия тротуаров, пешеходных дорожек, проездов, нарушение газонов,

___________________________________________________________________________

повреждение бордюрного камня, ограждения, указывается характер этих повреждений)

--------------------------------

<*> Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую произвести в соответствии с Едиными правилами содержания объектов благоустройства, инженерной инфраструктуры, специальных объектов на территории муниципального образования "Междуреченский городской округ Кемеровской области - Кузбасса", в следующие сроки: ___________________________________

Приложение: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими выдачу ордера на проведение земляных работ, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим предоставление муниципальной услуги.

Заявитель:	______________________________	__________________________________
	(личная подпись)	(ФИО, для организаций - наименование, должность руководителя)

"__" _________________ 20__ г.