Приложение N 4. Акт контрольной проверки полноты и качества социальных услуг, оказываемых социальным работником

Приложение N 4
к Порядку учета получателей
социальных услуг, обслуживаемых
в форме социального обслуживания на дому

                                    Акт

                        контрольной проверки полноты

        и качества социальных услуг, оказываемых социальным работником

        ______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество социального работника)

     Мною: ______________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку)

_________________________________________________________________________

в  целях   определения  полноты  и  качества  предоставляемых  социальных

услуг  проведена  проверка  ведения  учетной  и  отчетной документации, а

также полноты и качества социальных услуг

оказываемых _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения подопечного)

льготная категория ______________________________________________________

                   (инвалид, участник или ветеран ВОВ, ветеран боевых

                               действий, инвалид и т.д.)

     Для   определения  степени  удовлетворенности,  полноты  и  качества

оказываемых социальных услуг подопечному были заданы следующие вопросы:

     1. Как часто Вас посещает социальный работник?

      1 раз в неделю  3 раза в неделю  ежедневно

      2 раза в неделю  5 раз в неделю  другое ______________ (указать)

     2. Соблюдает ли социальный работник график посещения?  да  нет

     3. Устраивает ли Вас периодичность посещения социальным работником?

      да  нет, укажите причину

     4. Сколько   времени   затрачивает  социальный  работник   на   одно

посещение?

      менее 1 часа  от 2 до 3 часов  от 4 до 5 часов

      от 1 до 2 часов  от 3 до 4 часов  другое _____________ (указать)

     5. Имеется ли  у Вас на  руках экземпляр договора  о  предоставлении

социальных услуг?

      да  нет, укажите причину ________________________________________

     6. Ознакомлены ли Вы с тарифами на оказываемые социальные услуги?

      да  нет

     7. На каких условиях Вам оказываются гарантированные услуги?

      бесплатно  на условиях частичной оплаты

      на условиях полной оплаты

     8.  Все  ли  социальные  услуги,  необходимые  Вам,  перечисленные в

индивидуальной    программе    предоставления    социальных   услуг,  Вам

оказываются?  да  нет

     9.  Все  ли  социальные  услуги,  указанные  в  дневнике социального

работника, Вам оказаны?

      да  нет

     10.    Предоставляется   ли  Вам  полный  отчет  (кассовые  чеки)  о

совершаемых покупках?

      да  нет

     11.  Предоставляется  ли  Вам на подпись, перед оплатой за оказанные

услуги, Акт выполненных работ?  да  нет

     12.  Доводится  ли  до  Вас  информация  по  вопросам  социального и

пенсионного обеспечения?

      да  нет

     13. Нуждаетесь ли Вы в дополнительных (не оказываемых  организацией)

услугах?

      да, укажите в каких? _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      нет

     14. Удовлетворены ли Вы качеством социального обслуживания на дому?

      да  нет, укажите причину ________________________________________

     15. Ваша оценка деятельности социального работника:

      удовлетворительно  не удовлетворительно

     16. Ваши предложения по улучшению социального обслуживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С моих слов записано верно _____________ ____________ "__" ______ 20__ г.

                             (подпись    (расшифровка

                           опрашиваемого)   подписи)

     В ходе беседы с подопечным также было установлено __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Также   мною  были   проверены   отчетная   документация  и  дневник

социального работника по обслуживанию ____________. В результате проверки

были выявлены следующие недостатки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   Выводы

                          по результатам проверки с

                    указанием сроков устранения замечаний

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________ 20 __ г. ____________________________ ____________________

                        (подпись лица, проводившего (расшифровка подписи)

                                  проверку)

"___" ________ 20 __ г. ____________________________ ____________________

                           (подпись социального     (расшифровка подписи)

                                работника)

                                Информация

          о полноте устранения замечаний по результатам проверки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________ 20 __ г. ____________________________ ____________________

                        (подпись лица, проводившего (расшифровка подписи)

                                  проверку)